Типовой сценарий патогенеза СПОН и поэтапность его развития, основанные на современных достижениях в исследовании этого синдрома, представляются следующим образом.
Патогенный фактор может вызывать локальное повреждение органа/ткани или оказывать генерализованное повреждающее воздействие на организм. При первом варианте возникает воспаление — местно-текущий процесс, который может быть адекватным, классическим: патогенный фактор и альтерированные клетки/ткани блокируются, инактивируются и выводятся из организма, что исключает возможность генерализации процесса. При неадекватном течении воспалительного процесса развивается тяжелое повреждение тканей с недостаточной ограничительной функцией воспаления, чрезмерным образованием и массивным выходом медиаторов этого процесса в системный кровоток. Наводнение крови различными биологически активными веществами происходит не только в условиях развития неадекватного воспаления, но и сопровождает любое более или менее выраженное генерализованное поражение организма. Исходя из данных о существовании посредников (медиаторов) между повреждающими факторами и вызываемыми ими фенотипическими изменениями, в организме развивается «Синдром системной воспалительной реакции» — SIRS (результат действия провоспалительных медиаторов) и «Компенсаторный системный противовоспалительный ответ» — CARS (результат действия противовоспалительных медиаторов). По нашему мнению, принципиальной разницы между этими двумя популяциями медиаторов не существует, так как их целевые эффекты в своей совокупности должны обеспечивать адекватность гуморального ответа организма на любое действие патогенного фактора, т. е. все медиаторы по этому критерию являются истинными агонистами.
Чрезмерное содержание биологически активных веществ в крови вызывает прежде всего тяжелое поражение легких. Это обусловлено тем, что наряду с обеспечением газообмена легкие выполняют целый ряд недыхательных (в том числе метаболическую) функций. В легких происходит не только синтез, но и инактивация
целого ряда веществ, в том числе норадреналина, ангиотензина-1 и др. Такая очистительная (барьерная) функция легких превращает их в своеобразный биохимический фильтр, обеспечивающий защиту различных органов, прежде всего головного мозга, от избыточного количества проникших в кровоток биологически активных веществ. Именно поэтому легкие получили статус «шок-органа». В условиях развития СПОН легкие оказываются под «прессом» большого количества медиаторов SIRS и CARS. При этом клетки легочной ткани занимают первую линию защиты, принимая на себя удар факторов биохимической агрессии, что приводит к расстройству их метаболической активности. Возникающая при этом гипоксия различных органов и тканей детерминирует генерализованный синтез de novo различных биологически активных веществ и выброс их в системный кровоток. Эта вторая гуморальная волна активных молекул, наряду с нейроэндокринной реакцией на повреждающее возд^
ствие, обусловливает дальнейшие системные изменения в организме, которьая завершиться формированием СПОН.
Наибольшее внимание в аспекте патогенеза СПОН уделяется цитокинам. Строго говоря, патогенетическую основу СПОН составляет не столько синдром системной воспалительной реакции (как это предопределено решениями Чикагской согласительной конференции), сколько дисбаланс между про- и противовоспалительными возможностями «мира цитокинов». Как перевес провоспалительного, так и перевес противовоспалительного потенциала в равной мере обусловливают развитие СПОН.
В настоящее время накоплено достаточно большое количество экспериментальных и клинических данных, которые позволяют считать, что адекватность цитокино-вого ответа на повреждающие воздействия может обеспечивать ИЛ-6. Именно в этом качестве (а не потому, что он оказался в «лагере» провоспалительных цитокинов) данный цитокин представляет особый интерес с клинической точки зрения.
Одной из характеристик СПОН является фазность развития этого синдрома. Несмотря на отсутствие единой, более или менее согласованной точки зрения о патогенезе СПОН, с патофизиологической точки зрения представляется достаточно убедительной концепция трехфазного ответа:
- фаза индукции или фаза включения адаптационных механизмов, направленных на мобилизацию, перераспределение, адекватное использование энергетических и пластических ресурсов с целью сдерживания масштаба альтерации, создания неблагоприятных условий для различных инфекционных факторов. Патогенетическую основу таких механизмов составляют системные изменения метаболизма;
- фаза метаболического ответа. На этом этапе происходят различные изменения функционального характера, которые, с одной стороны, направлены на обеспечение метаболического ответа, а с другой — являются его следствием, т. е. по существу функциональные изменения не являются центральным патогенетическим событием этой фазы СПОН;
- фаза вторичной аутоагрессии — завершающий этап формирования данного синдрома, так как она детерминирована не столько этиологическими, сколько патогенетическими факторами СПОН.
Такова в общем виде трехфазная концепция патогенеза СПОН.