Одной из наиболее сложных проблем хирургии остается лечение гнойно-воспалительных инфекций, которые наблюдаются более чем у трети хирургических больных. Инфекционное поражение мягких тканей нередко приводит к развитию сепсиса, угрожающего жизни пациента. В такой ситуации трудно переоценить роль адекватной антибактериальной терапии, способной в комплексном хирургическом лечении предотвратить дальнейшее прогрессирование симптомов СВО, развитие послеоперационных осложнений и некурабельной полиорганной недостаточности.
Информация о точной видовой принадлежности возбудителя инфекции необходима для рациональной эмпирической терапии и позволяет выбрать препарат с наибольшим уровнем природной активности и доказанной клинической эффективностью, а также избежать назначения тех антибиотиков, к которым микроорганизм обладает природной устойчивостью.
Особую значимость антибактериальная терапия имеет у больных с тяжелым течением хирургической инфекции при обширном гнойно-некротическом поражении мягких тканей и костей с развитием тяжелого сепсиса и септического шока. Частота развития такого неблагоприятного течения инфекции значительно выше у больных с отягощенным анамнезом (сахарный диабет, цирроз печени, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани и др.). Безусловно, ведущую роль в лечении таких больных играет оперативное лечение в виде полноценной хирургической обработки гнойного очага, часто с необходимостью повторных хирургических обработок и ранней кожной пластикой. Без своевременного осуществления этих мероприятий гибель пациента практически неизбежна. Однако зачастую хирургическая обработка гнойно-некротического очага в силу обширной распространенности или особенности локализации процесса не может быть решена радикально без ущерба для больного, а открытое ведение раны неизбежно сопровождается массивной контаминацией госпитальными или эндогенными штаммами микрофлоры с развитием вторичных очагов некрозов и повторной эскалацией системного воспалительного ответа. В этих условиях, наряду с оперативным пособием и детоксикацией, адекватная антибактериальная терапия играет главенствующую роль, существенно влияя на течение и исход заболевания.
Многие инфекционные процессы не требуют специфического лечения. Прежде всего это относится к небольшим гнойным очагам после адекватной хирургической обработки и при условии благоприятного течения послеоперационного периода.
Показаниями к проведению антибактериальной терапии являются следующие случаи инфекционных поражений мягких тканей:
- инфекции, сопровождающиеся развитием синдрома СВО;
- наличие обширных гнойно-некротических очагов;
- развитие инфекции у иммунокомпрометированных больных (сахарный диабет, онкологические заболевания, коллагенозы, болезни крови, ВИЧ-инфицированные больные и др.);
- наличие локализованных инфекций на ранней стадии заболевания с целью их регресса или для предупреждения их прогрессирования;
- развитие гнойно-воспалительных процессов в поздней стадии заболевания с целью отграничения очага инфекции;
- рецидив инфекции, инвазивная суперинфекция;
- длительно неразрешающиеся (трофические язвы, инфицированные травматические, послеоперационные, ожоговые раны и др.) или хронические очаги инфекции в стадии обострения (фурункулез и др.);
- развитие инфекции у больных, находящихся на лечении в отделении реанимации,
- лечение вторичных инфекционно-воспалительных очагов мягких тканей, костей и внутренних органов.
Выбор оптимального антимикробного препарата проводят, пользуясь следуй ми критериями:
- предпочтителен препарат с узким спектром действия;
- при смешанной инфекции назначают монотерапию препаратом
- в отношении природно устойчивых к большинству препаратов для достижения синергического эффекта
- целесообразно прогнозирование возможных нежелательных реакций и побочных эффектов;
- необходимо учитывать особенности пациента (масса тела, возраст, наличие сопутствующих болезней, органной дисфункции, аллергологический анамнез, беременность, кормление грудью, прием других лекарственных средств и др.). Для выбора рационального режима дозирования препаратов определяют:
- разовую дозу;
- кратность введения;
- путь и скорость введения.
У больных с сепсисом, находящихся в критической, жизнеугрожающей ситуации, антибиотики вводят внутривенно в максимальных суточных дозах. В остальных случаях препараты назначают в среднесуточных дозах.
В условиях адекватно проведенной хирургической обработки гнойного очага первую оценку эффективности антибактериальной терапии обычно проводят через 2-3 суток после ее начала. При эффективности подобранной терапии препарат назначают на весь курс лечения. Наличие в ране очагов неудаленных (или неудалимых) некротических тканей, длительное стояние тампонов, присутствие инородных тел, протезов пролонгирует синдром системной воспалительной реакции даже при адекватно подобранной антимикробной терапии. В данных ситуациях не следует спешить с пересмотром эмпирической антибактериальной терапии.
Если первоначальное парентеральное введение препарата привело к улучшению состояния больного, то проводится ступенчатая терапия с переходом на перораль-ные лекарственные формы тем же препаратом.
На основе полученных бактериологических данных и клинического течения заболевания проводится деэскалация антибактериальной терапии с сужением антимикробного спектра препаратов, т.е. смена одного эмпирически подобранного препарата (или их комбинации) на другой препарат (или их комбинацию) с более узким спектром действия. Такая тактика является оправданной как для предупреждения развития резистентности к антибиотикам широкого спектра действия, так и для снижения затрат на лечение.