Основными критериями в оценке эффективности антибиотикотерапии в практике гнойной хирургии являются:
- ликвидация или уменьшение выраженности симптомов СВО (снижение температуры тела, уменьшение тахикардии и тахипноэ, положительная динамика в гемограмме и др.);
- ослабление или исчезновение симптомов воспаления в гнойном очаге (уменьшение гиперемии, отека, болезненности, инфильтрации тканей, отграничение некрозов и др.);
- исчезновение микробных ассоциаций, уменьшение количества микробов на 1 г ткани или элиминация возбудителя.
В каждой конкретной ситуации вопрос о возможности прекращения антибактериальной терапии следует решать, исходя из клинических и, по возможности, бактериологических данных, т.е. основным критерием завершения терапии в большинстве случаев является клиническое улучшение состояния больного или выздоровление.
При отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии необходимо решить вопрос о смене схемы эмпирической терапии, учитывая тяжесть течени заболевания, локализацию инфекции, предположительного возбудителя данные срочной бактериоскопии и др. Однако прежде всего следует определить, не связана ли данная «неэффективность» антибиотикотерапии с неблагоприятным течением раневого процесса (прогрессирование инфекции, формирование вторичных очагов некроза, гнойных затеков и др.), развитием вторичных гнойных и других инфекцион-но-воспалительных очагов (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, пролежни и др.), суперинфекции, аллергических реакций на препарат и др.
При выборе стартового режима эмпирической антибактериальной терапии тяжелых О И следует ориентироваться на спектр потенциальных возбудителей в зависимости от локализации первичного гнойного очага и особенностей клинического течения заболевания. Своевременная и полноценная диагностика характера микрофлоры, вызывающей развитие гнойно-воспалительного процесса, имеет значение для оценки адекватности эмпирической антибактериальной терапии и эффективности хирургического лечения в целом. Эта задача тем более важна у такой тяжелой группы больных, какими являются пациенты с сепсисом.
Более 20 лет назад в результате рандомизированных клинических исследований было установлено, что адекватная антибактериальная терапия при тяжелых гнойно-воспалительных процессах на начальных этапах снижает риск развития септического шока и летального исхода не менее чем на 50%. Исследования последних лет подтверждают это правило. Стартовая антибактериальная терапия тяжелых инфекций должна обеспечивать максимально возможный спектр антибактериальной активности для подавления большинства возможных патогенов. Неадекватная стартовая терапия ведет к более высокой летальности.
При получении результатов бактериологических методов исследования (идентификация возбудителя) и антибиотикограммы переходят на направленную терапию препаратом (или комбинацией препаратов) с узким спектром действия, учитывая в выборе последнего его фармакодинамические характеристики, частоту возможных осложнений и побочных реакций, стоимость курса лечения и др.
Следует признать, что выбор химиопрепаратов для лечения тяжелых гнойных процессов, вызываемых смешанной аэробно-анаэробной флорой, во многом зависит от состава аэробного звена инфекции, которое варьирует как по своему видовому составу, так и по уровню резистентности к антибиотикам. Анаэробные бактерии, за исключением некоторых видов бактероидов, фузобактерий и превотелл, не о ла дают мобильными механизмами выработки резистентных к антибактериальным^ паратам вариантов. Они характеризуются высокой природной чувствительность к стандартным антианаэробным препаратам, практически не меняющейся.Однако в последние годы в литературе все чаще стали появляться собщениея о резистентности анаэробных бактерий к антибиотикам, особенно в контрольным применением антибактериальных препаратов. На основании результатов клинико-бактериологических делили две группы больных, различающихся микробной этиологии процесса, а следовательно, и стратегией антибиотикотерапии. В Iгруппу вошли больные с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей (абсцесс, флегмона, рожа и др.), а также пациенты, у которых развились гнойно-некротические осложнения острых гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункул карбункул, лимфаденит и др.), ран после укусов человека или животных, инфицированных ран, ранее не подвергавшихся хирургической обработке. Микробная этиология гнойного воспаления этих больных представлена главным образом грамположительной аэробной кокковой флорой {Staphylococcusspp., Streptococcusspp.), грамположительными анаэробными кокками (Peptostreptococcusspp., Peptococcusspp.) и палочками (Clostridiumspp.) (92,2%). Частота выявления MRSAв этой группе чрезвычайно низка — 0,7%. Стрептококков, резистентных к бен-зилпенициллину, нами не выявлено.