Пролежни

Пролежень (decubitus) — хроническая язва мягких тканей, представляет собой участки некроза тканей, которые возникают у ослабленных лиц в результате ком­прессии мягких тканей, непосредственно прилегающих к костям и костным высту­пам, давлением собственного тела, а также в результате трения, повышенной влаж­ности или сочетания указанных факторов.

Лечение больных с пролежнями является серьезной социальной и медицинской проблемой. У больных с повреждением позвоночника частота развития пролежней составляет 20-90%, а летальность, связанная с ними, достигает 5,8-20,2%. Смерт­ность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, составляет от 21 до 88,1%.

В США на лечение пролежней у спинальных больных ежегодно расходуется 2-5 млрд долларов. Непосредственно расходы, связанные с оперативным вмеша­тельством, составляют лишь 2% от стоимости всего лечения, значительная же часть средств затрачивается на консервативные мероприятия и реабилитацию боль­ных. Длительность пребывания таких пациентов в стационаре среднем занимает 58,4 дня.

Наиболее часто пролежни встречаются у длительно обездвиженных, находящих­ся в вынужденном положении больных с травматологической, онкологической и не­врологической патологией, у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологи­ей, а также у пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации

Локализация пролежней может быть чрезвычайно разнообразной, однако в боль­шинстве случаев они образуются на туловище. Наиболее частой локализацией яв­ляется крестцовая область, где пролежни встречаются в 57,2% случаев и область больших вертелов (21,3%). В более редких случаях декубитальная язва возникает в области седалищных бугров, затылка, пяточных областей, лопаток боковых поверх­ностей грудной клетки, костных выступов позвоночника и др. Распространенность пролежней у стационарных больных составляет 3,0-8,8%.

Основными факторами, приводящими к развитию пролежней, являются силы давления, смещения, трения и влажность. К факторам риска также относят ограни­ченную двигательную активность больного, недостаточное питание или ожирение, недержание мочи и кала, дефекты ухода за больным, сопутствующие заболевания, та­кие как сахарный диабет, параличи, онкологические заболевания и др. Существенным моментом является возраст больного. У больных старше 70 лет риск возникновения пролежней резко увеличивается.

Совокупное действие сил давления и смещения вызывает нарушения кровото­ка с развитием ишемии тканей и последующего некроза. Наиболее чувствительны к ишемии мышечные ткани. Патологические изменения первоначально развивают­ся в мышцах, расположенных над костными выступами, и только затем они распро­страняются по направлению к коже. Присоединение инфекции усугубляет тяжесть ишемического поражения тканей и способствует быстрому прогрессированию зоны некроза.

Клиническая картина пролежней наиболее отчетливо отражена в их классифика­ции. Существует несколько классификаций, однако в настоящее время наибольшее распространение получила принятая в 1992 г. классификация AgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR):

• I степень — возникновение эритемы, не распространяющейся на здоровые участ­
  ки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию;
• II степень — частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением
  эпидермиса или дермы. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого
  кратера;
• III   степень — полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;
• IV     степень — полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мыщц костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и др.).

Осложнения пролежней опасны для жизни пациента. Некоторые из них явля­ются основной причиной гибели больных. К ним относят: контактный остеомиелит подлежащей кости, гнойный артрит, эрозивное кровотечение, малигнизацию, флег­мону, сепсис.

Возникновение пролежней происходит у ослабленных больных со сниженной ре­активностью организма, обусловленной тяжелыми соматическими и психическими заболеваниями, перенесенными оперативными вмешательствами и травмами, али­ментарным истощением. Указанные состояния приводят к выраженным изменениям как гуморального, так и клеточного звена иммунитета, на фоне которых асептическая зона ишемии и некроза тканей быстро инфицируется как эндогенной УПМ, так и эк­зогенными штаммами бактерий.

V больных с I—IIстепенью пролежней обычно не отмечают выраженных изме­нений на иммунограмме. У пациентов с пролежнями III—IVстепени клинически и лабораторно выявляют признаки инфекционного процесса, вызванного в основ­ном эндогенной УПМ, в связи с чем появляются выраженные иммунные изменения. Последние на фоне тяжелых заболеваний, приводящих к возникновению пролеж­
ней, развиваются довольно быстро и протекают в виде дефицита иммуноглобулинов класса А и G, угнетения хемотаксиса лимфоцитов и снижения показателей эффек­тивности фагоцитоза.

Инфицированные пролежни в большинстве случаев имеют полимикрооную этиологию, при этом наиболее часто возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, S. aureus, Streptococcusspp., EnterococcusspfrP. aeruginosaи анаэробы. При бактериологическом исследовании материала из инфицированных пролежней выделяют до 4 и более видов возбудителей, ассоциативной аэробно-анаэробной микрофлорой.

Самостоятельное заживление пролежней, особенно у больных происходит в течение длительного времени.

При консервативном лечении возможно излечение до 80% больных с пролежня­ми. В госпитализации в основном нуждаются больные с III—IVстепенью пролежней сопровождающихся симптомами системного воспалительного ответа на очаг инфек­ции.

Для успешного заживления пролежневых язв требуется проведение множествен­ных, многоэтапных хирургических вмешательств, длительная госпитализация. На первом этапе комплексного хирургического лечения проводят хирургическую обра­ботку гнойного очага, адекватную антибактериальную терапию, общую интенсивную терапию, перевязки с использованием современных перевязочных средств для лече­ния ран Iфазы раневого процесса (мази на водорастворимой основе, дренирующие сорбенты, растворы йодофоров, лечебные гидрогели и гидроколлоиды и др.).

Хирургический метод является наиболее эффективным, а иногда и единствен­ным в лечении пролежней. Спонтанное очищение пролежней от некрозов происхо­дит в течение длительного времени, которое в некоторых случаях составляет от не­скольких месяцев до года и более. Пассивное ведение гнойной раны к тому же чре­вато развитием различных осложнений, прогрессированием гнойно-некротических изменений, переходом заболевания в стадию сепсиса, который является одной из ос­новных причин смерти больных. В связи с этим у больных с гнойно-некротическими пролежнями лечение необходимо начинать с полноценной хирургической обработки гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей.

Для устранения декубитальных язв, находящихся во Н-Ш фазе раневого про­цесса, возможно применение различных методов хирургического лечения, включая аутодермопластику, пластику местными тканями, пластику перемещенными кож-но-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами на сосудистой ножке, пласти­ку островковыми кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами и др. Арсенал пластических вмешательств в настоящее время достаточно широк и позво­ляет у стабильных больных закрывать пролежни практически любого размера и ло­кализации.

Антибактериальная терапия показана всем больным с пролежнями, находящи­мися в любой стадии раневого процесса, при развитии системной воспалительной реакции и осложнений (флегмона, остеомиелит, септический тромбофлебит и др.).

Антибактериальная терапия без адекватной хирургической обработки раны явля­ется неэффективной и еще больше усугубляет явления вторичного иммунодефицита. С учетом наиболее вероятных возбудителей инфекции при пролежнях препаратами выбора являются цефалоспорины II—IVпоколения, фторхинолоны с обязательным включением антианаэробных препаратов, карбапенемов. Частое обнаружение мети-циллин-резистентных штаммов стафилококка (23,7%) и ампициллин-резистентных штаммов энтерококка еще более удорожает лечение пролежней в связи с необходи­мостью включения в схемы терапии ванкомицина или линезолида.

Большое значение в лечении пролежней отводится снижению гипопротеинемии и диспротеинемии, анемии путем назначения полноценного сбалансированного пи­тания. Иммунокорригирующая терапия при лечении пролежней до настоящего вре­мени не нашла широкого применения, однако выявляемые на иммунограмме грубые изменения иммунного статуса у больных с обширными и осложненными пролежня­ми III—IVстепени оправдывают целесообразность подобной терапии.