Флегмона является разлитым гнойным воспалением клетчатки мягких тканей и внутренних органов. Она относится к наиболее частым нозологическим единицам, встречающимся в практике хирурга, занимающегося проблемами лечения хирургической инфекции. Больные с флегмонами составляют 28-40% всех госпитализируемых в отделение гнойной хирургии.
В англоязычной литературе пользуются термином «целлюлит», который по свожен сути представляет собой острое гнойное воспаление только подкожной жировой клетчатки. Традиционно используемый в России и многих других европейских странах термин «флегмона» является более широким понятием и включает в себя все распространенные гнойные процессы в мягких тканях независимо от уровня их поражения (клетчатка, фасции, мышцы). Таким образом, в широком понимании термина при флегмоне возможно поражение всех четырех уровней мягких тканей с развитием целлюлита, фасциита и миозита.
В большом числе случаев (67,4%) флегмона развивается в результате повреждения кожных покровов различной степени тяжести. Нередко она возникает на фоне инфицирования незначительных поверхностных повреждений кожи в виде ссадин, царапин, расчесов, мелких неглубоких ран, которые не были своевременно и адекватно обработаны. У 12,5% больных флегмона развивается в результате неблагоприятного течения локальных гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункула, карбункула, бурсита, пиодермии, гидраденита и др.), воспалительных заболеваний внутренних органов. У 14,9% больных флегмона возникает после инъекций различных лекарственных и наркотических средств или развивается после различных оперативных вмешательств. Другие причины флегмон встречаются значительно реже.
Развитие флегмоны мягких тканей обычно начинается остро, через 2-3 суток после появления ограниченного гнойного очага. Боли в области травмы или очага воспаления усиливаются, особенно в вечернее и ночное время. Увеличивается местный отек и инфильтрация тканей, появляется покраснение кожи, пальпация ее становится болезненной. Температура тела повышается до субфебрильных цифр.
При дальнейшем развитии заболевания обычно к 5-7-м суткам формируется развернутая клиника флегмоны. Отек тканей, инфильтрация, гиперемия становятся распространенными, без четких границ. Отмечается повышение температуры кожи в очаге воспаления. Боли становятся сильными, пульсирующими, плохо купируются ненаркотическими анальгетиками. Пальпация пораженных тканей резко болезненная. При значительном скоплении гноя определяются очаги размягчения ткани (флюктуация).
При глубоком, субфасциальном расположении гнойного очага диагностика флегмоны затруднена из-за относительной стертости местных симптомов воспаления. В данном случае наиболее постоянными признаками являются наличие более или менее выраженного диффузного отека тканей, резкая болезненность при пальпации, тогда как гиперемия бывает бледной или отсутствует вовсе. Флюктуация выявляете) лишь при значительном скоплении свободного гноя.
Наряду с нарастанием местной симптоматики происходит ухудшение состояния больных. Появляется слабость, снижение аппетита,
выраженный болевого синдрома. Температура тела увеличивается, отмечаются ознобы, сопровождающиеся проливным потом и тахикардия. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигомвлево вплоть до появления юных форм нейтрофилов, относительное повышение СОЭ. При развитии клиники тяжелого сепсиса появляю полиорганной дисфункции.
При затруднениях в диагностике флегмоны, а также в случае глубоко расположенных гнойных процессов посильную помощь оказывают пункция очага воспаления толстой иглой с аспирацией содержимого, УЗИ мягких тканей, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), МРТ.
Больные с флегмоной представляют собой неоднородную группу, отличающуюся тяжестью общего состояния, эндотоксикоза и сепсиса, степенью распространенности гнойно-некротического процесса, интенсивностью его прогрессирования. Общая клиническая симптоматика сильно варьирует в зависимости от причины развития флегмоны, ее локализации, состояния пациента на момент заболевания, возраста больного, наличия сопутствующей патологии, вирулентности возбудителя инфекции. Существует прямая корреляционная зависимость между распространенностью гнойного процесса и тяжестью состояния больного, степенью эндотоксикоза, частотой развития тяжелого сепсиса и прогнозом заболевания.
По нашим данным, в общей сложности флегмона достигает стадии сепсиса (по международной классификации Чикагской согласительной конференции 1992 г.) в 38,0% случаев, сопровождаясь 3-4 симптомами синдрома СВО. При обширной флегмоне с площадью поражения мягких тканей более 500 см2, которая встречается примерно у 28% больных, сепсис развивается более чем у 80% больных, у 37% больных он трансформируется в тяжелый сепсис и у 11% — в септический шок.
Для перехода заболевания в стадию сепсиса клиническое значение имеет не только площадь поражения, но и объем тканей, вовлеченных в гнойно-некротический процесс. Чем большее число различных тканевых структур подвергается гнойному воспалению (кожа, клетчатка, фасции, мышцы и др.), чем глубже и обширнее деструкция тканей, тем выше вероятность развития сепсиса.