Лечение внутрибольничной раневой инфекции является сложной, трудоемкой задачей. Возникновение ВБИ не только удлиняет сроки госпитализации, но и обусловливает высокую послеоперационную летальность. Основа лечения — ранняя диагностика осложнения и скорейшее, по возможности радикальное хирургическое воздействие на очаг инфекции.
При тотальном нагноении раны швы полностью снимают, края раны разводят, эвакуируют экссудат или гематому, иссекают нежизнеспособные ткани, раскрывают урманы и затеки. В большинстве случаев на ранних сроках заболевания этих мероприятий бывает достаточно, чтобы остановить гнойный процесс. Рану в последующем ведут открыто. Перевязки осуществляют ежедневно с применением раствора иодофоров, мазей на водорастворимой основе или дренирующих сорбентов. После купирования признаков местного воспаления производят наложение на рану вторичного шва или леикопластырное сведение краев раны, что значительно сокраща сроки лечения.
В случае формирования абсцесса или околораневой и параэндопротезной флегмоны необходима хирургическая обработка гнойного очага с дополнительным рассечением тканей для более полной ревизии раны и полноты удаления некрозов Иссечение нежизнеспособных и инфильтрированных гноем тканей производят до зоны «здоровых», хорошо кровоточащих тканей. При вмешательстве также удаляют как свободно лежащие, так и инфицированные лигатуры, синтетические трансплантаты или их участки (сетки, сосудистые протезы, протезы молочной железы и др.), не несущие возложенные на них функции и послужившие причиной развития раневой инфекции.
Антибиотикотерапия является неотъемлемой частью комплексного лечения больных с внутрибольничной раневой инфекцией. Адекватная антибактериальная терапия позволяет в более ранние сроки добиться разрешения гнойно-некротического процесса, уменьшить число тяжелых местных и общих осложнений, сократить сроки стационарного лечения больных, снизить уровень летальности. В ряде случаев раневых инфекций антибиотикотерапия нецелесообразна. К ним относят случаи поверхностной неинвазивной инфекции ран, небольших абсцессов мягких тканей, подвергнутых адекватной хирургической обработке и не сопровождающихся симптомами системной воспалительной реакции.
Большое значение в выборе эмпирической антибактериальной терапии играет локальный бактериологический мониторинг госпитальных инфекций, позволяющий выбрать наиболее оптимальный препарат для данного вида осложнения в определенном отделении. Учитывая высокую частоту выявления анаэробов в развитии раневых осложнений, в схемы антибактериальной терапии необходимо включать антианаэробные препараты, средством выбора среди которых является метронидазол.
В развитии, течении и исходе внутрибольничных раневых инфекций важная роль отводится иммунобиологической реактивности организма. Иммунопрофилактика и иммунотерапия гнойных раневых осложнений в последние годы привлекает все большее внимание хирургов, так как способствует снижению частоты этих осложнений и летальности от них. Выбор иммунных препаратов должен быть дифференцированным, он определяется остротой процесса, фазностью его течения, состоянием иммунного ответа. При благоприятном течении раневого процесса иммунотерапи не показана. Однако при тяжелом течении раневой инфекции, особенно у иммун компрометированных больных вопросы иммунотерапии должны рассматриват как важное звено комплексного лечения больных.
Для профилактики гнойных раневых осложнений хорошо зарекомендов иммунизация стафилококковым анатоксином с успехом применяют антистафилококковый у-глобулин, иммуномодулиру рапию (циклоферон, имунофан, ликопид и др.). У больных с тяжелымBHyTpH-невого сепсиса проводят заместительную иммунотерапию с использование иммуноглобулинов. Недостатком иммунотерапии большинстве клинических случаев проводить иммуномониторинг и динамично реагировать на изменения иммунного статуса и своевременно проводить корректировку терапии.
Большинство инфекций хирургических ран связано собственно с проведением операции. Возбудителями большинства инфекций хирургических ран являются представители микрофлоры пациента, которые контаминируют рану при прямом контакте. Таким образом, для того чтобы уменьшить угрозу развития инфекции со стороны микроорганизмов, колонизирующих кожу, кишечник, дыхательные, мочеполовые пути или другие органы пациента, необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку хирургических больных в зависимости от характера предполагаемого оперативного вмешательства. Важным источником инфекции, особенно при проведении чистых операций, является экзогенная контаминация раны. В связи с этим проведение мероприятий инфекционного контроля в операционной заслуживает особого внимания. Основным источником бактерий, находящихся в воздухе операционной, являются члены операционной бригады, с кожи которых выделяются различные микроорганизмы, и что особенно важно — стафилококки.
Оптимальным является оснащение операционных системами положительного давления воздуха (вытяжными системами), обеспечивающими его движение из операционных (стерильная зона) в соседние помещения («чистая» и «защитная» зоны). Для удаления из воздуха операционной микроорганизмов, выделяемых вовре-мя операции пациентами или членами операционной бригады, вентиляция должна обеспечивать как минимум 20-кратный обмен воздуха в час, при этом как минимум 4 раза должна осуществляться замена на свежий воздух. Температура воздуха в операционной должна быть в пределах 18-24°С, относительная влажность — 50-55%, надо держать закрытыми двери и окна.
При подготовке пациента к операции не следует удалять волосяной покров с области операционного поля, за исключением случаев, когда он может препятствовать выполнению операции. При необходимости удаления волосяного покрова надо проводить не бритье, а обрезание с помощью ножниц или депиляцию. Частота послеоперационных раневых инфекций при удалении волос с помощью бритвы в 10 раз выше по сравнению с таковой при использовании депилятора, обрезании волос или в тех случаях, когда они вообще не удаляются. Удалять волосяной покров необходимо непосредственно перед выполнением кожного разреза, а не за ночь до операции. Очищать операционное поле обычным моющим средством, затем в направлении от предполагаемого места разреза проводить обработку антисептическим мылом. Для обработки кожи в области операционного поля рекомендуется использовать хлоргексидин, йодофоры или препараты на основе йода. Обкладывание стерильным бельем проводить только после соответствующей обработки операционного поля антисептиком.
Введение антибиотика с целью профилактики осуществляют менее чем за 2 ч до, а в идеале — непосредственно перед проведением кожного разреза. Риск развития послеоперационных раневых инфекций увеличивается в 2-3 раза, если антибиотик назначают после операции, и более чем в 6 раз, если он вводится слишком рано, т.е. более чем за 2 ч до проведения кожного разреза. При использовании во время oneрации жгута на конечности (например, при ортопедических операциях) антибиоти следует вводить не менее чем за 60 мин до проведения кожного разреза.
Ежедневно у человека слущивается ДО9 эпителиальных клеток, многие из которых содержат на своей поверхности бактерии. Весь персонал, находящийся в операционной, а не только операционная бригада, должны использовать скраб для обработки открытых участков кожи. Перед первым хирургическим вмешательством следует обрабатывать кисти и предплечья хлоргексидином, йодофором или препаратом на основе гексахлорофена минимум в течение 5 мин, перед последующими операциями — от 2 до 5 мин. Стерильные перчатки должны быть хорошего качества так как около 10% перчаток случайно повреждаются во время операции.
В заключение необходимо отметить, что лечение послеоперационных гнойных раневых осложнений является трудоемким процессом, требующим огромных материальных затрат. ВБИ увеличивает летальность и длительность стационарного лечения, ухудшает результаты хирургического лечения. Основная борьба с внутриболь-ничными гнойными осложнениями лежит в их всесторонней профилактике. Всегда легче предупредить инфекцию, чем проводить ее лечение. Для осуществления этогопрежде всего необходимо:
- пространственное разделение потоков больных;клинико-микробиологический локальный мониторинг для определения уровня резистентности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам;проведение адекватной периоперационной антибиотикопрофилактики;соблюдение всех норм санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебном учреждении;
- контроль за состоянием здоровья медицинских работников.