Характерной особенностью бактериальной обсемененности при развитии нагноительных процессов, осложняющих открытые травматические повреждения, является наличие в ране микробных ассоциаций. При хроническом посттравматическом остеомиелите, особенно при огнестрельном остеомиелите военного времени, в большинстве случаев также выявляют наличие микробных ассоциаций, при этом установить, какой из микроорганизмов в этих ассоциациях играет ведущую роль в развитии и поддержании патологического процесса, не представляется возможность. В этих случаях реализуются такие эволюционно закрепленные взаимотношений между различными микроорганизмами, как симбиоз, синергизм. существование в одном биотопе нескольких видов микроорганизмов, совместное патогенное действие, усиливется у каждого, улучшение условий для питания и роста там, где по отдельно не могут размножаться. При нагноениях после плановых оперативных вмешательств наблюдается противоположная картина: более 70% бактериологических посевов дает рост монокультуры. Это характерно и для подавляющего большинства остеомиелитов гематогенного происхождения.
Микроорганизмы, являющиеся этиологическим фактором гнойной раневой инфекции, представляют весьма обширную группу, которая включает как кокковую, так и палочковидную флору, для размножения и жизнедеятельности которой требуется создание аэробных или анаэробных условий.
В связи с изменяющимися условиями существования микроорганизмов, а также изменениями реактивности макроорганизма все большее число, в основном условно-патогенных, бактерий становится возбудителями гнойной инфекции.
В основе развития любого раневого гнойного процесса лежат патогенное воздействие этиологического фактора (микроорганизма) и реакции больного, имеющие приспособительный и компенсаторный характер, регулирующиеся нервными и гуморальными механизмами. Такое понимание процесса позволяет строить рациональные лечебные схемы с учетом возможности истощения компенсаторных механизмов, поэтому необходимо постоянно следить за показателями гомеостаза. Лечебные меры, направленные не только на этиологические факторы, но и на патогенез, могут предотвратить развитие болезни или придать ей более легкое течение.
Вопрос о роли микрофлоры как этиологического фактора нагноительного процесса весьма сложен и не может быть сведен к простому взаимоотношению макроорганизма только с одним возбудителем. Представление, установившееся еще со времен Л. Пастера и Р. Коха, — один вид патогенного микроба вызывает одно определенное заболевание — в гнойной хирургии не является бесспорным.
Углубленное изучение нагноительных процессов, вызванных неспорообразую-щей анаэробной микрофлорой, показало, что частое одновременное выявление аэробной и анаэробной флоры при этих процессах не случайно. Возникновение анаэробного нагноительного процесса подготавливается аэробами, которые проникают в патологический очаг и определенным образом «готовят» ткани к развитию анаэробной гнойной инфекции, сенсибилизируют их. Иначе говоря, аэробная и анаэробная инфекции не просто сосуществуют в ране; присутствие одних возбудителей обусловливает в значительной степени возможность развития других. Вероятно, такое явление имеет место и при другой смешанной флоре. Симбиоз возбудителей в ране — явление в значительной мере закономерное. Эта закономерность может быть обусловлена биохимическими процессами, в том числе и ферментативными, происходящими в ране, которые могут изменяться не только из-за реакции тканей на жизнедеятельность микроорганизмов, но и в результате взаимодействия различной микробной флоры в ране.
Любая рана неизбежно связана с повреждением тканей и появлением в ней мертвых и омертвевающих клеточных элементов. Распад клеток сопровождается выходом в рану большого количества лизосомальных ферментов и других биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины и др.). Нарушается кислотно-щелочное состояние с выраженным сдвигом в кислую сторону.