Гнойно-септические осложнения ожоговой болезни

Кроме местных реакций, вызванных жизнедеятельностью микроорганизмов непосредственно в ожоговой ране, оппортунистические инфекции могут прояв­ляться и в виде других состояний. Речь идет о так называемых гнойно-септиче­ских осложнениях — пневмонии, гнойном пиелонефрите, гнойном тромбофле­бите, гнойном менингите, септицемии и септикопиемии. Чаще всего эти ослож­нения проявляются при тяжелом состоянии больных с ожогами, однако и при незначительных по площади ожогах у пожилых и ослабленных больных, а также лиц с иммунодефицитом может наблюдаться генерализация оппортунистической инфекции.

Антибактериальная терапия, иммунотерапия ииммунопрофилактика оппортунистических инфекций при ожоговой болезни

 Антибактериальная терапия

Антимикробные средства являются одним из самых важных компонентов ком­плексной терапии ожогов. Различают местную и общую антибактериальную тера­пию.

Цель местного применения антимикробных средств — подавление роста пато­генной микрофлоры в ране, профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Для достижения этой цели используют растворы, мази, присыпки, кремы, пленки, гото­вые композитные повязки. При неосложненных поверхностных ограниченных ожо­гах, как правило, достаточно местного применения антимикробных средств.

Для местного лечения ран применяется несколько десятков жидких лекарствен­ных препаратов. Выделяют растворы неорганического и природного происхождения. К первым относят:

  • красители (метиленовый синий, этакридин-лактат);
  • окислители (перманганат калия, перекись водорода);
  • йодофоры (йодопирон, йодовидон);
  • катионные антисептики (роккал, диоксидин, мирамистин);
  • электрохимические растворы (гипохлорит натрия, анолит, католит).

К растворам природного происхождения относят лизоцим, хлорфиллипт, ви
лин, цигерол и др

Мази, используемые в лечении ожогов, например фурацилиновая. Так же применяются гентамипиновая, эритромициновая, тетрапиклиновая, линимент на гидрофильной основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, йодметриксид, мазь мирамистина и др.).

Широкое применение в лечении больных с ожогами получили кремы на основе сульфадиазина серебра (дермазин, сильваден, аргосульфан, сульфаргин). К сульфа-диазину серебра чувствительны практически все основные виды грамположитель-ных и грамотрицательных микроорганизмов, вегетирующих в ожоговых ранах.

Удобной лекарственной формой являются пенные аэрозоли (левовинизодь, нак-сол, лифузоль, диоксизоль, олазоль и др.). Как правило, в состав этих препаратов, помимо антибактериальных компонентов, входят вещества с различными биологи­ческими свойствами (антиоксиданты, анестетики, стимуляторы репарации и др.).

Появилось большое количество современных перевязочных средств на сетчатой, гелевой, липидно-коллоидной, сорбирующей, биодеградируемой и т.д. основе. Все они обычно включают антимикробный компонент.

Основной принцип местного лечения ожоговых ран — систематические перевяз­ки и адекватный выбор антимикробного препарата, обладающего активностью в от­ношении раневой микрофлоры.

При обширных ожогах и/или развитии перифокального воспаления показано включение антибиотиков в схему общего лечения. В зависимости от выраженности воспалительной реакции, тяжести состояния больного возможно энтеральное и па­рентеральное введение антибактериальных препаратов.

При пероральном приеме с профилактической целью используются полусин­тетические пенициллины, фторхинолоны, иногда в комбинации с метронидазолом. Для профилактики внутрибольничной инфекции у пациентов с распространенными ожогами и ожоговой болезнью необходимо внутримышечное и/или внутривенное введение антибактериальных препаратов.

Стартовый эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует не­обходимость применения уже на первом этапе антибиотиков с широким спектром действия. Учитывая высокий риск возникновения оппортунистической грамотри-цательной инфекции при использовании препаратов, воздействующих преимуще­ственно на кокковую микрофлору, необходимо назначать комбинации препаратов. Так, например, для стартовой терапии можно применять ампициллин + гентамицин, ципрофлоксацин + метронидазол, цефазолин + метронидазол и др. Как правило, микрофлора, заселяющая ожоговые раны в первые часы и дни после травмы, чувст­вительна к этим давно известным и доступным препаратам. Устойчивые внутриго-спитальные штаммы появятся в ожоговой ране через 3-7 дней. Многолетний опыт Ожогового центра городской клинической больницы № 36 города Москвы свиде­тельствует, что при лечении ограниченных ожогов с наличием перифокального вос­паления применение полусинтетических пенициллинов в комбинации с метронида­золом и/или аминогликозидом является обоснованным. Клинический эффект появ­ляется уже на 2-3-й день, усиление антибактериальной терапии требуется в редких случаях. Несмотря на постепенное заселение ожоговой раны внутригоспитальными штаммами золотистого стафилококка и синегнойной палочкой, очищение и зажив­ление раны происходит в оптимальные сроки.

Применение деэскалационной антибактериальной терапии, т.е. использование антибиотиков резерва (карбапенемы, гликопептиды и др.), с первых суток пребыва­ния в стационаре у ожоговых больных сдерживается необходимостью длительного лечения (2-5 курсов) и дороговизной препаратов. В то же время у пациентов с кри­тической и сверхкритической ожоговой травмой деэскалационная антибактериаль­ная терапия обязательна и проводится по жизненным показаниям.

Корректировка схем антибактериальной терапии проводится при получении ре­зультатов бактериологического исследования.

Через 5-7 дней после взятия первого посева из раны становится известным не только микробный пейзаж в ране, но и Чувствительность микроорганизмов к ан­тибиотикам. При сохранении у больного воспалительных явлений в ране, обиль­ного гнойного отделяемого, высокой лихорадки с ознобами, выраженных воспа­лительных сдвигов формулы крови, требуется смена антибактериальной терапии, которая должна быть прицельной — назначаться с учетом чувствительности ми­крофлоры. Выполняется повторный посев из ран и, в подавляющем большинстве случаев, назначается комбинация из двух препаратов. Если высевается ассоциация, все участники которой чувствительны к одному и тому же препарату, можно огра­ничиться этим препаратом.

На этом этапе лечения обычно назначают цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефепим), в том числе защи­щенные (сульперазон). Допустимо назначение защищенных аминопенициллинов (амоксиклав), фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин). Помимо микробной чувствительности при выборе препарата нужно учитывать по­бочные эффекты — их токсичность, влияние на функцию почек и др. Это важно для ожоговых больных в связи с высоким уровнем эндогенной интоксикации, возможно­стью появления почечно-печеночной недостаточности.

Клинический эффект оценивается как положительный при снижении температу­ры тела больного до субфебрильных цифр и/или прекращении ознобов, уменьшении гнойного отделяемого из ран, снижении лейкоцитоза, улучшении биохимических параметров крови. Тем не менее мониторинг микробного пейзажа в ранах продолжа­ется. При необходимости продолжения антибактериальной терапии свыше 10 дней смена препаратов проводится с учетом новых данных бактериологического иссле­дования. Как правило, к этому моменту в ранах прочно поселяются штаммы с высокой устойчивостью к большинствуожоговой септикотоксемии обязательно включает в себя антибактериальную терапию, в том числе препаратами резерва. Так, используются комбинации натрия, диоксидина, метронидазола, ванкомицина. Большинство этих препаратов весьма токсичны. Применение нистатина даже в высоких д профилактике грибковых осложнений.