Пародонтоз — еще одна форма заболеваний пародонта, очевидно, связанная с инфекцией, нарушением иммунных процессов и эндокринной регуляции. Она отличается минимальными проявлениями воспалительной реакции и преобладанием дистрофических и атрофических процессов в десне. Однако при этом заболевании также происходит оголение шейки зуба, развивается остеопороз альвеолярной кости, что в конечном счете приводит к утрате зубов.
Установлены существенные нарушения параметров клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, причем как системного, так и местного характера. Данные разных исследователей достаточно противоречивы, что подтверждает гетерогенность данной патологии и необходимость дальнейшего совершенствования классификации с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Методы диагностики заболеваний пародонта. Используется широкий набор методов микробиологической и иммунологической диагностики. Последние особенно важны при определении тактики и прогноза лечения.
Микроскопическое исследование малоинформативно, однако оно позволяет получить ориентировочную информацию:
- при микроскопии материала зубной биопленки в неокрашенном состоянии установить преобладание нитевидных и подвижных извитых форм над мелкими кокковыми;
- в фиксированном препарате при окраске по Граму установить преобладание грамотрицательной флоры, преимущественно нитевидных, мицелиальных и извитых форм, над грамположительной кокковой. Оба микроскопических признака означают, что у пациента наблюдается существенное ухудшение гигиенического состояния тканей пародонта и Зубного ряда. Это является признаком воспаления пародонта.
Бактериологическое исследование с Идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам является «золотым стандартом» в диагностике пародонтита и выяснении его этиологического варианта. Оно обязательно должно быть количественным и выполняться с соблюдением требований анаэробной транспортировки (транспортные системы Стюарта, Эймеса, тиогликолевые) и анаэробного культивирования (5% кровяной агар с гемином и менадионом). К сожалению, возможности применения анаэробного культивирования ограничены дороговизной, трудоемкостью исследования и организационно-техническими причинами.
Молекулярно -биологическое исследование. Применение ПЦР-диагностики для выделения пяти основных пародонтопатогенных видов или грибов Candida(в случае кандида-ассоциированного пародонтита) позволяет быстро определить спектр возбудителей и подобрать антимикробную терапию с учетом рода и вида микробов, даже без определения чувствительности. Особенно важно это исследование для подтверждения эффективности антибактериальной терапии (проводится спустя 3-4 недели после ее завершения).
Кроме того, в настоящее время интенсивно разрабатываются средства выявления пародонтопатогенов II порядка и генов резистентности (в России существуют наборы для определения резистентности к тетрациклину, а также бактериальных р-лактамаз).
Этиотропное и патогенетическое лечение. Современные представления о ведущих звеньях этиологии и патогенеза пародонтита необходимо учитывать при лечении этого тяжелого недуга. Очевидно, что консервативная терапия должна обязательно включать два таких компонента:
- целенаправленную антибактериальную терапию препаратами, эффективными в отношении анаэробных бактерий. К ним относятся антибиотики макролиды и азалиды (рокситромицин, мидекамицин, кларитромицин, спирамицин, азитро-мицин), линкомицин и клиндамицин (далацин Ц), доксициклин, производные имидазола (трихопол, метронидазол, флагил, нитазол, "гйнидазол), местно — ле-вомицетин и тетрациклины, грамицидин С. Перечисленные группы антибиотиков рекомендованы как препараты выбора и могут быть использованы для эмпирической антибиотикотерапии. Однако в случае получения данных об этиологическом агенте (агентах) или определении чувствительности ассоциации, выделенной из пародонтальных карманов, этиотропная антибиотикотера-пия может быть скорректирована на основании данных лабораторных методов исследования;
- «мягкая» иммуномодулирующая терапия препаратами, которые одновременно способствуют регенерации тканей и являются метаболическими корректорами (имудон, ликопид, галавит, растительные препараты зверобоя, календулы и пр.). Показаниями для проведения антимикробной химиотерапии при пародонтите являются:
- обострение хронического генерализованного пародонтита;
- проведение открытого кюретажа и лоскутных операций на пародонте (периопе-рационная химиотерапия);
- проведение любых стоматологических вмешательств у пациентов с дефектами иммунной системы (заболевания крови, диабет и др.).
Обоснованием системного применения антибиотиков при пародонтите является нестойкая и недостаточная санация пародонтальных карманов (тканей пародон-та) от пародонтопатогенных видов при использовании только местной антибактериальной терапии.
Следует подчеркнуть, что в последние годы наличие иммуномодулирующей активности показано у некоторых антибиотиков группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин, спирамицин), цефалоспоринов III поколения (цефодизим, цефтри-аксон) и грамицидина С (в комплексе с поливинилпирролидоном или декстринами для местного применения). Иммуномодулирующая активность некоторых препаратов (линкомицин) может быть увеличена при местном применении в виде полимерных комплексов (Диплен-Дента с линкомицином, ООО «Норд-Ост», Россия).
Весьма эффективно местное применение антисептиков. Однако их эффект обычно непродолжителен (3-4 месяца) при условии правильного пародонтологи-ческого лечения (снятие зубных отложений, закрытый и открытый кюретаж десен, лоскутные операции). Наиболее эффективны препараты хлоргексидина и гексэти-дина («Гексорал»). Они отличаются наиболее широким спектром антимикробного действия и низкими МПК.
Кандида-ассоциированный пародонтит требует применения производных кето-коназола (итраконазол, флуконазол); нистатин в настоящее время малоэффективен!
В процессе развития пародонтита происходит изменение качественного и количественного соотношения резидентной флоры в биотопе десны и зубной борозды, что можно расценивать как своеобразный дисбиоз. Общей тенденцией является увеличение микробной обсемененности со сдвигом от преобладания грамположительных кокковых форм к грамотрицательным нитевидным и извитым. В последние годы получены обнадеживающие результаты закрепления ремиссии заболевания с помощью различных пробиотиков (лактобактерина, бифидумбактерина и т.п.). Большие надежды возлагаются на создание препаратов, содержащих живых анаэробных бактерий стабилизирующей группы — вейлонелл.