Периодонтит — воспаление тканей периодонта, характеризующееся выходом инфекции за пределы корневого канала в окружающие ткани. Проявляется болевым синдромом в области пораженного зуба, чувством «распирания» и усилением боли при смыкании челюстей, вертикальной перкуссии.
В зависимости от причины, вызвавшей процесс, периодонтит подразделяется на инфекционный, травматический и медикаментозный. Наиболее часто встречается периодонтит инфекционного происхождения. Как правило, микробы проникают в ткани периодонта из корневого канала, реже — через краевой пародонт при тяжелых формах пародонтита. Клинически выделяют острые и хронические формы периодонтита.
Острый периодонтит подразделяют на серозный и гнойный (ограниченный и разлитой). Возможно увеличение региональных лимфатических узлов, повышение температуры, озноб, головная боль. Острый периодонтит может осложняться развитием периостита, абсцесса, флегмоны и остеомиелита челюсти. При хроническом периодонтите выделяют фиброзный вариант течения, протекающий обычно бессимптомно, гранулирующий и гранулематозный (дают периодические обострения).
В результате перехода острого воспалительного процесса в хронический, в пери-одонте усиливаются пролиферативные явления с развитием гранулирующего периодонтита. Разрастающаяся грануляционная ткань в области верхушки корня распространяется на прилежащие отделы периодонта и костную ткань в области альвеолы, вызывая неравномерное (лакунарное) рассасывание кости (при участии остеокла-«»)>- возникает деструкция периапикальных тканей. В результате образовавше в кортикальной пластинке челюсти инфекция проникает в окружают. грануляционная ткань при этом проникает в мягкие ткани с формирован девшцевых ходов.
Иногда распространение грануляций в околочелюстные ткани может привести к образованию подкожной гранулемы.
Длительное время гранулема может не увеличиваться, заболевание протекает по существу бессимптомно. В результате перестройки костной ткани в области альвеолярного отростка соответственно локализации верхушки корня пораженного зуба появляется ограниченное выбухание костной ткани. Обострившиеся хронические периодонтиты клинически мало отличаются от острых гнойных периодонтитов. Дифференциальный диагноз ставится по рентгенологической картине.
У пациентов, имеющих определенные проявления иммунодефицита, нередко отмечают множественные поражения периодонта зубов и частые обострения воспалительного процесса с развитием осложнений (абсцесс, флегмона, остеомиелит). В свою очередь, сами хронические очаги периапикальной инфекции ведут к развитию гипореактивных состояний, снижению фагоцитарной активности, а также к сенсибилизации организма.
Особенности микрофлоры. Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии (включая микроаэрофильные виды) при периодонтите представлены, как правило, стрептококками и стафилококками, причем последние встречаются только у пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом при наличии свищевого хода. Стрептококки представлены видами S. intermediusи S. sanguis, реже — Е. faecalis, частота выделения которых находится в пределах 22-50%.
Среди строго анаэробных неспорообразующих видов существенную долю составляют пептострептококки. Выделяются такие виды, как P. anaerobius, P. niger, P. micros. Всего они составляют около 15,8% всех выделенных бактерий. Количество этих микробов увеличивается при обострении периодонтита.
Пигментообразующие виды группы бактероидов, представители родов Prevotellaи Porphyromonas, выделяются чаще — в 19-25% случаев. Несколько реже частота обнаружения фузобактерий, пропионибактерий и актиномицетов.
Следует отметить, что при наличии свища из периапикального очага количество видов микроорганизмов выше, что обусловлено проникновением факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов через свищевой ход из полости рта. Этим объясняется наличие в очаге таких видов, как Е. faecalis, Streptococcusspp., S. epidermi-dis, S. warneri, S. aureus, а также энтеробактерий.
При изучении состава микрофлоры корневого канала в зубах с некротизиро-ванной пульпой выявлены ассоциации с представителями облигатно-анаэробной флоры — Clostridiumи Prevotella; Peptostreptococcusи Fusobacterium. После проведения эндодонтической обработки микрофлора частично сохраняется в канале зуба даже при использовании таких мощных антисептиков, как паркам и хлор-гексидин.
Факторы патогенности микроорганизмов, выделенных из околоверхушечного инфекционно-воспалительного очага и корневого канала зуба на фоне периодонтита, аналогичны факторам, указанным в разделе «Воспалительные заболевания пародонтита».
Роль эндогенной инфекции в развитии заболевания. Следует отметить, что в этиологии периодонтитов основное значение имеет резидентная микрофлора полости рта. Это создает особенно большие трудности. Они, по мнению И. И. Олейника (1991), связаны прежде всего с тем, что:
- инфекция при этой патологии всегда эндогенная, т. е. обусловлена микробами, находящимися в полости рта здорового человека;
- процесс в отсутствии специфического возбудителя может быть обусловлен действием различных микроорганизмов, зачастую несколькими видами одновременно;
- один и тот же микроорганизм может при определенном состоянии внутренних факторов вызывать различные патологические процессы или два различных возбудителя могут вызывать сходные патологические процессы у разных лиц. Вместе с тем показано, что особые условия среды корневого канала и околокорневых тканей стимулируют избирательный рост некоторых строго анаэробных видов бактерий, например Prevotellanigrescens, Porphyromonasendodonticus, Fusobacteriumperiodonticum.
Хронические одонтогенные очаги инфекции имеют большое значение в развитии различных системных заболеваний человека (эндокардит, пиелонефрит, поражения суставов и пр.). Учитывая характер микрофлоры, ее агрессивность при проведении эндодонтического лечения у пациентов с риском развития инфекционного эндокардита, у иммунокомпрометированных пациентов требуется проведение антибиотико-профилактики.
Неудачи, связанные с развитием периодонтита после эндодонтического лечения, могут быть обусловлены дефектами обтурации корневых каналов врачом-стоматологом, а также и активацией инфекции в области периодонта. Считается, что успешное эндодонтическое лечение возможно только при устранении бактерий в системе корневого канала или резком снижении их количества за счет применения антисептиков и антибиотиков.
Вещества, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, должны соответствовать следующим требованиям:
- обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;
- быть безвредными для периапикальных тканей;
- не обладать сенсибилизирующим действием на организм;
- не вызывать появления резидентных форм микроорганизмов;
- оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
- не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;
- не обладать неприятным запахом и вкусом;
- очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации из канала; С учетом чувствительности микрофлоры при периодонтите применяют следующие препараты: ампициллин в сочетании с метронидазолом, амоксициллин/клавуланат, клиндамицин, линкомицин, рокситро-мицин, кларитромицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, доксициклин. Антибиотики в случае выполнения хирургических манипуляций назначают за 40-60 мин до начала с целью периоперационной профилактики инфекционных осложнений.