В пользу возможной передачи возбудителя воздушно-пылевым путем свидетельствует ряд нижеперечисленных фактов.
1. Обнаружение S. typhimuriumв воздухе секторов реанимационных отделений, палатных секций коечных отделений.
Данный факт косвенно подтверждался неоднократно проводимыми экспериментами, когда из стакана с питьевой водой, оставляемого открытым на 10-12 ч в палатах с больными сальмонеллезом или палатах с наиболее частыми случаями регистрации заболеваний, высевали возбудителя инфекции.
2. Специфика санитарно-гигиенических условий размещения пациентов.
Характеризуя данное положение, следует подчеркнуть, что во всех корпусах обследуемых стационаров приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением была малоэффективна, либо была не предусмотрена вовсе, вентиляционные решетки во многих палатах наглухо заклеивались, кондиционеры устанавливались в небольшом количестве палат (не более 5-7%), часть которых были неисправны и работали нерегулярно. Воздухообмен в палатах в основном проводился в теплое время года путем открытия окон и фрамуг. В холодное же время года окна, фрамуги и вентиляционные решетки обязательно заклеивались, что соответственно приводило к отсутствию воздухообмена, несмотря на требуемое регулярное проветривание палат не менее 3-4 раз в сутки.
Проводимые в динамике изменения параметров микроклимата палатных секций показали, что в течение года отмечались определенные колебания температурно-влажностного режима. В теплое время, за счет естественной вентиляции температура воздуха в палатах отделений хирургии и реанимации была близка в среднем к температуре окружающей среды, составляя 21-23°С, влажность 50-75%. В холодное время, вследствие работы системы центрального отопления и отсутствия естественной и искусственной вентиляции, температура воздуха в палатных секциях достигала 25-28°С и выше, влажность 15-25%. Такие изменения микроклимата палат способствовали возникновению внутренних конвекционных потоков теплого воздуха от батарей центрального отопления, приводивших к значительному удлинению фазы аэрозоля, увеличению времени пребывания возбудителя во взвешенном состоянии и обеспечивающих перемещение инфекционного агента по воздуху.
Косвенно подтверждает данную версию увеличение частоты выявляемости катаральных явлений и уменьшение доли кишечного компонента в клинике тяжелых форм заболевания и генерализованных проявлений сальмонеллеза. В этой связи немаловажен и другой показатель — до 1/4 всех выявленных манифестных форм заболевания протекали с признаками генерализации инфекции.
Другим косвенным доказательством этой версии является тот факт, что значительная часть заболевших сальмонеллезом в стационаре (60-70%) не получала эн-терального питания. Пациенты находились полностью на парентеральном питании по причине тяжести основного заболевания или нахождения в периоде после обширных полостных вмешательств, преимущественно на органах брюшной полости.
3. Рассматривая воздушно-пылевой путь передачи возбудителей, следует возможным предполагать два варианта инфицирования:
- путем непосредственного попадания сальмонелл в воздушно-дыхательный тракт с последующим развитием воспаления в нем и генерализации инфекции;
- путем попадания возбудителя в ротоносоглотку с дыханием, заглатыванием инфицированной слюны и слизи (что часто связано с лежачим положением пациента) и развитием впоследствии типичной гастроинтестинальной формы инфекции.
4. Важным звеном в доказательстве роли воздушно-пылевого пути является наличие впервые выявленного свойства госпитальных штаммов S. typhimurium—IgA-протеазной активности (В. Г. Акимкин, В. М. Бондаренко, 1998), а также повышенной антилизоцимной активности возбудителя. Указанные свойства (наряду с высокой адгезивностью и инвазивностью) — свидетельство высокой патогенности госпитальных штаммов сальмонелл для крайне ослабленных пациентов, что в значительной степени обусловлено выраженным ингибирующим действием факторов вирулентности возбудителя на защитные механизмы местного иммунитета.
Тяжесть основного заболевания и состояния больных, пожилой и старческий возраст пациентов, высокая инвазивность и вирулентность возбудителей инфекции, преобладание воздушно-пылевого пути передачи позволяет предполагать низкую заражающую дозу возбудителя, предположительно от одного до нескольких десятков микробных тел.
5. Подтверждением преобладания воздушно-пылевого пути передачи и его активизации в холодное время года является общая динамика заболеваемости в стационаре. Она характеризуется значительным подъемом заболеваемости манифестными формами сальмонеллеза, что нельзя объяснить действием низкоа тивного, постоянно «работающего» бытового пути передачи или спонтанно действу ющего алиментарного пути. Динамика заболеваемости в наиболее неблагополуч отделениях в целом повторяла динамику заболеваемости в стационаре, в степени определяя ее. Следует, поэтому, отметить, что наиболее активное действие воздушно-пылевого пути отмечалось именно в хирургических и реанимационных отделениях стационара в силу указанных ранее эпидемиологических особенностей категорий пациентов, специфики лечебно-диагностического процесса и санитарно-гигиенических параметров размещения больных.