Принципы антибактериальной терапии кишечных инфекций являются предметом активных дискуссий. При тяжелых и генерализованных формах кишечных инфекций антибиотики определенно показаны. Основным вопросом является: лечить или не лечить антибиотиками легкие формы энтероколитов?
В качестве аргумента «против» обычно выдвигают тот факт, что опыт широкого применения антибиотиков при эпидемиях кишечных инфекций в развивающихся странах выявил опасность быстрого распространения устойчивости к ним этиологических агентов. Этот феномен во многом объясняется высокими концентрациями микроорганизмов в кишечном содержимом, что повышает вероятность селекции ан-' 10Иотикоустойчивых мутантов, а также наличием эффективных механизмов внутри- ,& межвидового обмена генетической информацией кишечных бактерий.
Тем не менее даже при легких формах кишечных инфекций антибиотики достоверно (хотя и в различной степени) сокращают период выделения патогенов с фекалиями и облегчают течение болезни.
Однако существует и другая точка зрения, которой в настоящее время придерживается большинство практических врачей. В. И. Покровский с соавт. на большом клиническом материале убедительно показали, что есть все основания утверждать не только об отсутствии эффекта от антибактериальной терапии у больных гастроин-тестинальной формой сальмонеллеза и пищевых токсикоинфекций, но и о ее вреде. По их мнению, она приводит к более позднему исчезновению признаков заболевания, удлиняет процесс очищения организма от возбудителя. Назначение ее бактерионосителям, по мнению ряда авторов, также нецелесообразно.
Актуальными проблемами в лечении сальмонеллезов являются вероятность развития рецидивов (в доантибиотическую эру их частота достигала 8-12%) и формирование бессимптомного носительства, что позволяет рассматривать терапию этих инфекций как важное противоэпидемическое мероприятие.
Хлорамфеникол применяется для лечения сальмонеллезов более 45 лет, его основным достоинством является низкая стоимость и достаточно высокая клиническая эффективность (нормализацию температуры тела отмечают через 3-5 суток после начала терапии). Применение хлорамфенйкола ограничивает риск развития такого тяжелого побочного эффекта, как апластическая анемия, и рецидивов инфекции. Антибиотик мало эффективен при лечении носительства.
Высокую клиническую эффективность при сальмонеллезах проявляют ампициллин и амоксициллин. Эти антибиотики более эффективны при лечении хронического носительства в сравнении с хлорамфениколом, их применение сопровождается меньшей частотой рецидивов.
Из цефалоспоринов наиболее эффективными оказались антибиотики третьего поколения — цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон. Данные о сравнительной эффективности цефалоспоринов третьего поколения трудно оценить, но складывается впечатление о некоторых преимуществах цефоперазона и цефтриаксона, что возможно связано с их высокой концентрацией в желчи (известен определенный тропизм сальмонелл к эпителию желчевыводящих путей).
Данные об эффективности ко-тримоксазола при сальмонеллезах противоречивы, при этом высказывается предположение, что случаи неудач связаны с недостаточной дозой препарата.
Сальмонеллезы, вызываемые микроорганизмами, не относящимися к тифо-пара-тифозной группе, в большинстве случаев протекают как легкие заболевания с быстрым спонтанным выздоровлением. Они, как правило, не требуют назначения антибиотиков, вполне достаточна регидратационная и симптоматическая терапия. Показаниями для назначения антибиотиков являются тяжесть заболевания, пожилой или младенческий возраст, беременность, а также тяжелые сопутствующие заболевания, генерализация инфекции. Препаратом, достоверно снижающим длительность проявления симптомов гастроэнтерита, является ципрофлоксацин (группа фторхинолонов), при применении которого достоверно сокращается длительность выделения сальмонелл с фекалиями.
Важной проблемой с точки зрения эпидемиологии является бессимптомное носительство сальмонелл, наблюдаемое у 5-15% и даже 30% пациентов в течение 1_2 месяца после выздоровления, а у 1-5% — в течение года. Формированию состояния хронического носительства способствует сопутствующая патология желчевы-водящих путей и особенно холелитиаз. Имеются сообщения об удлинении срока бактериовыделения после лечения хлорамфениколом и ампициллином. Лечение антибиотиками хронического носительства представляет собой серьезную проблему, так как зачастую оказывается неэффективным. В этой связи значительный интерес представляют данные о применении для лечения бессимптомного носительства ципрофлоксацина. В ряде исследований показано, что применение ципрофлоксацина в суточной дозе 1,5 г в течение 2-4 недель обеспечивает санацию носителей более чем в 90% случаев.
Однако лица, выделяющие сальмонеллы, не являются больными, поэтому ряд авторов высказывается против санации носителей антимикробными препаратами, считая, что им в принципе не требуется лечение, если у них нет симптомов заболевания (D. L. Smith, 1991).
Другим перспективным направлением является использование в комплексной терапии сальмонеллезов препаратов пробиотиков и эубиотиков.
Убедителен анализ клинической эффективности применения бактерийных биологических препаратов (бифидумбактерина и лактобактерина) у больных с гастро-интестинальной формой сальмонеллезов. Установлено, что при лечении данными биопрепаратами сокращаются сроки циркуляции специфических эндотоксинов возбудителей, что ведет к более раннему выздоровлению больных.