Инфекционные агенты могут оказывать как непосредственное воздействие на миокард, так и опосредованное, через аутоиммунные, токсические и аллергические механизмы. Значение имеют степень интоксикации, дисциркуляторные, дис-метаболические, иммунные и генетические факторы. Роль каждого из них зависит от этиологии процесса, особенностей организма и проводимой терапии.
Установлено, что на начальных этапах инфекционного поражения миокарда повышается проницаемость стенок сосудов микроциркуляторного русла. В кардиоми-оцитах определяются явления дистрофии: снижение активности сукцинатдегидроге-назы, уменьшение гликогена. Активизация перекисного окисления липидов мембран ведет к освобождению фосфолипидов. Происходит деструкция миофибрилл и митохондрий. Инвагинация мембран ядер клеток приводит к выходу хроматина в перину-клеарное пространство. Цитокины активируют синтазу оксида азота, избыток которого приводит к снижению общего периферического сопротивления, что усугуоля гипоксию и приводит к развитию метаболического ацидоза.
Позднее определяются инфильтрация стромы миокарда лимфоцитами, гисцитами — макрофагами и лаброцитами. Далеко зашедшие изменения могут приводить к формированию рубца и развитию миодистрофического кардиосклероза. Гибель части клеток восполняется увеличением массы структур в здоровых клетках: гиперплазией митохондрий, сарко-плазматического ретикулума и рибосом. Однако в условиях инфекционного процесса компенсаторной гипертрофии свойственна неполноценность. На фоне тахикардии, гиперволемии и повышенного сердечного выброса быстро снижается сократительная способность кардиомиоцитов и развивается функциональная недостаточность.
Повреждающим кардиомиоциты эффектом обладают многие закономерные компоненты инфекционно-воспалительного процесса: гистамин, брадикинин, серото-нин, лейкотриены, эйкозаноиды, тромбоксаны, компоненты системы комплемента, циклические нуклеотиды, лизосомальные ферменты, криоглобулины.
Патогенез поражения миокарда при бактериальной инфекции имеет свои особенности. Контактируя с клетками эндотелия капилляров, бактериальные токсины приводят к отеку цитоплазмы и деструкции цитоплазматических мембран (что влечет за собой парез межмышечных капилляров, нарушения микроциркуляции с преста-зами и стазами), развитию сладж-синдрома и, вследствие этого, гипоксии миокарда. Взаимодействие токсинов с клетками сердечной мышцы приводит к ответной лим-фогистиоцитарной инфильтрации, наиболее ярко выраженной и хорошо изученной при дифтерии.
Водно-электролитные нарушения, развивающиеся при острых кишечных инфекциях, усугубляют инфекционные поражения миокарда. Избыточное выведение калия при рвоте и поносе приводит к общей гипокалиемии с изменением градиента внутри- и внеклеточного калия с затруднением возврата калия в клетку. В результате нарушается функционирование калий-зависимой АТФазы и, как следствие, снижается процесс преобразования химической энергии АТФ в механическое сокращение миофибрилл, что ведет к сердечной недостаточности.
На более поздних сроках присоединяются иммунные реакции. Активация клеток CD4 в ходе этого процесса вызывает увеличение клона В-лимфоцитов, продуцирующих антимиокардиальные антитела. Иммунные комплексы, фиксированные на базальной мембране капилляров, активизируют гидролитические ферменты ней-трофилов. Это приводит к повреждению базальной мембраны, нарушению проницаемости сосудов, отеку, кровоизлияниям, инфильтрации стромы лимфоидными клетками, гистиоцитами и макрофагами. Фиксированные в стенке сосудов иммунные комплексы вызывают высвобождение медиаторов (гистамина, кининов, серотони-на), оказывающих токсическое воздействие на кардиомиоциты и клетки эндотелия с повреждением мембран и нарушением транспорта веществ.
Вирусы, фиксируясь на кардиомиоците, способны индуцировать апоптоз. Взаимодействие вирусов с клетками иммунной системы вызывает выработку цито-кинов, из которых основное значение в разрушении клеток миокарда принадлежит фактору некроза опухолей альфа (TNF-a).
Стимуляция иммунных реакций происходит путем активации корецепторов ки-назы тирозина р56М, а также классическим клеточно-опосредованным (активация макрофагов и Т-лимфоцитов) путем. Т-лимфоциты (особенно субпопуляция CD95-цитолитические Т-лимфоциты) способны находить клетки, инфицированные виру-сом, и уничтожать их с помощью вырабатываемых цитокинов или порфиринопос-редованного цитолиза. В крови появляются антикардиальные антитела (IgG) вырабатываемые В-лимфоцитами (CD22), которые в присутствии Т-лимфоцитов или комплемента оказывают выраженное цитолитическое действие и на непораженные клетки.
В условиях инфекционного процесса могут присоединяться аллергические реакции, усугубляющие течение воспалительных кардиомиопатий. Нередко аллергенами являются лекарственные средства: антибиотики, сульфаниламиды, анальгин, витамин Bj и некоторые другие. Основное значение в патогенезе медикаментозных осложнений отводится повышению сосудистой проницаемости с выходом плазмы в межклеточное пространство и диапедезными кровоизлияниями, что ведет к тканевой ишемии и гипоксии миокарда.
При аллергической реакции немедленного типа миокард поражается равномерно. При гиперчувствительности замедленного типа правые отделы поражаются больше и раньше, чем левые.
Таким образом, патогенез миокардита представляет собой взаимодействие связанных между собой дистрофических, аутоиммунных и воспалительных процессов в миокарде, приводящих к различным изменениям той или иной степени выраженности в зависимости от возбудителя и ответа организма.