Продукция этими УПМ р-лактамаз расширенного спектра действия (наиболее часто это Е. coli и Klebsiella spp.) может не обнаруживаться при рутинном исследовании чувствительности патогенов к антибиотикам. В связи с этим при наличии тяжелых форм инфекции, вызванной указанными возбудителями, или данных об их резистентности хотя бы к одному из цефалоспоринов третьего поколения препаратом выбора являются карбапенемы.
Цефалоспориназы, не ингибируемые клавулоновой кислотой, обычно не экспрессируются (или находятся в репрессированном состоянии), однако их продукция индуцируется назначением цефалоспоринов широкого спектра действия. В случае появления цефалоспориназ возбудитель инфекционного процесса приобретает резистентность практически ко всем (3-лактамам, за исключением карбапенемов и цефа- лоспорина 4-го поколения — цефепима (коммерческое название максипим). Данная группа р-лактамаз характерна для Enterobacter spp., но может встречаться и у P. aeruginosa, Citrobacter spp., Serratia spp. и индол-позитивных Proteus spp. В связи с этим, если из крови больного изолируется представитель Enterobacter spp., то можно рекомендовать изменение исходного режима антибактериальной терапии на карбапенем во избежание выработки резистентности при продолжении терапии цефалоспорина- ми третьего поколения.
Синегнойная палочка обычно вызывает развитие инфекционных процессов у онкологических пациентов с нейтропенией. В настоящее время у пациентов со злокачественными новообразованиями инфекции, вызываемые P. aeruginosa, стали встречаться гораздо реже, чем в 1960-1970 гг. Бактерии проникают в кровь из кишечника, мягких тканей, мочевыводящего тракта, периректальной области и центрального венозного катетера. Локализация инфекционного очага часто отражает наличие предшествующей колонизации возбудителем. При исходной колонизации P. aeruginosa верхних дыхательных путей развивается пневмония, тифлит (нейтропе- нический энтероколит) и перинеальный целлюлит чаще возникают у больных с колонизацией кишечника. Бактериемии у онкологических пациентов с нейтропенией, обусловленные данным патогеном, встречаются лишь в 5—10% случаях.
Для лечения синегнойной инфекции на фоне нейтропении как правило применяют {3-лактамные антибиотики. Несмотря на данные in vitro о чувствительности возбудителя к фторхинолонам или аминогликозидам, использование этих препаратов в монотерапии у больных с синегнойной инфекцией на фоне нейтропении малоэффективно.
Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia обычно поражает пациентов, получающих длительную терапию антибиотиками широкого спектра действия. Загрязняет госпитальное оборудование.
Инфекции, обусловленные S. maltophilia, клинически проявляются бактериемией, пневмонией, эндокардитом, мастоидитом и менингитом. Возможно развитие поражения кожи и мягких тканей.
Возбудитель часто резистентен к большинству антибиотиков и терапией выбора является триметоприм-сульфаметоксазол в высоких дозах (15 мг/кг по тримето- приму).
Основными представителями рода Acinetobacter, отвечающими за инфекцию у онкологических больных, являются A. calcoaceticus и A. baumannii. Эти грамотри- цательные коккобациллы легко колонизируют госпитальное оборудование и распространяются по клинике. В большинстве случаев развитие инфекции, вызванной Acinetobacter spp., связано с наличием катетеров. Может иметь место формирование полимикробных ассоциаций (до 25% случаев). Возбудители резистентны к большинству антибиотиков и чаще выявляются в клиниках, рутинно использующих антиби- отикопрофилактику фторхинолонами.
Виды Clostridium spp. являются нормальными комменсалами кишечника, но в норме их численность контролируется другими представителями микрофлоры ЖКТ и иммунной системой. Нарушение микрофлоры кишечника, повреждение слизистых в результате воздействия химиотерапии и/или лучевой терапии и нейтропе- ния способствуют локальной инвазии и диссеминации возбудителей. Клостридии также способны к быстрой пролиферации в плохо оксигенирующихся тканях (например, в опухолях с некротическими изменениями).
Clostridium spp. включает как высоковирулентные токсин-продуцирующие патогены, так и безопасные сапрофиты. Токсин-продуцирующие возбудители могут вызывать инвазивные инфекционные процессы: мионекроз (газовая гангрена), эмфизематозный холецистит и пиелонефрит, нейтропенический энтероколит (тифлит) и септический шок.
Clostridium perfringens и Clostridium septicum являются наиболее частыми анаэробными патогенами, вызывающими бактериемию у пациентов со злокачественными опухолями. Сепсис, вызываемый Clostridium tertium, встречается значительно реже и отличается более тяжелым течением.
У больных с солидными опухолями бактериемия, вызываемая клостридиаль- ными патогенами, наиболее часто наблюдается при локализации опухолевого очага в желудочно-кишечном и мочеполовом тракте. Более чем у трети больных бактериемия носит комбинированный характер, причем примерно у половины из них комбинация включает трех и более возбудителей. Наиболее частыми бактериями-ассоци- антами, выделяемыми из крови при клостридиальном сепсисе, являются представители кишечной флоры: Е. coli, Klebsiella spp. и Bacteroides spp.
При аспирационной игольной биопсии инфицированных тканей выявляют крупные, грамположительные палочки, что является весьма информативным методом подтверждения диагноза. Однако окрашивание микроорганизмов в биопсийном материале может варьировать (вплоть до грамотрицательной окраски).
Для лечения клостридиальной инфекции могут быть использованы клиндами- цин и метронидазол.
Mycobacterium tuberculosis у пациентов с нарушенным Т-клеточным иммунитетом может вызывать атипичные формы инфекции, однако при этом диссеминированный туберкулез встречается гораздо чаще, чем у лиц с другой патологией.
Внелегочные проявления могут включать менингит, абсцессы мозга, вертебральные или паравертебральные абсцессы (натечники), септический артрит, поражение печени, селезенки и костного мозга.
Стандартные методы выявления возбудителя (культуральные исследования, окраска мазков) обладают низкой чувствительностью, поэтому для экспресс-диагностики может быть использована полимеразная цепная реакция с целью обнаружения специфических фрагментов ДНК микобактерий. Однако в связи с распространенностью резистентных штаммов возбудителя все же необходимо получение культуры для проведения тестов на чувствительность к антимикробным препаратам.
При выявлении у онкологического больного туберкулезной инфекции необходимо проведение ряда противоэпидемических мер, включая изоляцию больных в палаты с отрицательным давлением воздуха.
У пациентов с некоторыми солидными опухолями (рак мочевого пузыря и т.д.) может наблюдаться системная ятрогенная инфекция, вызываемая М. bovis. Возникновение данной инфекции возможно при использовании с противоопухолевой целью вакцины БЦЖ, содержащей Bacillus Calmette-Guerin. В отечественной литературе данное заболевание получило название БЦЖит.
М. avium, М. kansasii, М. haemophilum и М. fortuitum-chelonae могут вызывать у онкологических пациентов пневмонию, инфекцию мягких тканей, катетерную или раневую инфекцию.
Микробиологическое подтверждение инфекций, вызываемых микобактериями, является крайне важным, так как нетуберкулезные (атипичные) микобактерии обычно резистентны к стандартной противотуберкулезной терапии.
Инфекции, вызываемые видами Nocardia spp. у онкологических пациентов, также наиболее часто встречаются при нарушении Т-клеточного иммунитета.
Наиболее частым очагом инфекции являются легкие. Внелегочный нокардиоз может проявляться менингитом, остеомиелитом, поражением мягких тканей, печени и т. д.
В случае подозрения на нокардиоз рекомендуется использовать микроскопию, применяя модифицированный метод для приготовления мазков, так как обычная кислая окраска может дать вариабельные результаты. Комбинация методов окраски по Граму и Цилю-Нильсену (спиртовый обесцвечивающий агент — 5% серная кислота) и Фите (серная кислота и спирт) позволяет улучшить диагностическую чувствительность метода. Выявление возбудителя в гистологических препаратах также может быть затруднено из-за слабой фиксации окраски возбудителем. В связи с тем что виды Nocardia spp. могут расти на различных типах сред, следует предупреждать врачей микробиологической лаборатории о подозрении на инфекцию, вызванную данным возбудителем. Терапия нокардиоза требует назначения высоких доз триме- топрима-сульфаметоксазола.