Синуситы
У пациентов без нарушения функции иммунной системы синуситы могут возникать при инфицировании «респираторными» бактериями (5. pneumoniae, Н. influenzae и М. catarrhalispredominate).
У пациентов с нейтропенией или другими видами иммуносупрессии чаще отмечаются синуситы, обусловленные грибами (Aspergillus spp., Zygomycetes spp., Fusarium spp., Altemaria spp. и Pseudallescheria boydii) и грамотрицательными возбудителями (P. aeruginosa, Enterobacteriaceae spp.).
Острые респираторные вирусные инфекции также могут начинаться с явлений синусита и неспецифических симптомов со стороны верхних дыхательных путей. Необходима высокая степень настороженности в отношении развития респираторных вирусных инфекций у иммунокомпрометированных больных, что позволяет предотвратить распространение инфекции в стационаре.
Легочные инфильтраты
У пациентов со злокачественными новообразованиями легочные инфильтраты представляют серьезную лечебно-диагностическую проблему.
Легочные инфильтраты у пациентов с нейтропенией разделяют на 4 категории (Walsh и Pizzo):
- ранние фокальные;
- рефрактерные фокальные;
- поздние фокальные;
- интерстициальные диффузные.
Под ранними подразумевают инфильтраты, появляющиеся во время первого эпизода нейтропенической лихорадки. Возбудителями таких инфекционных инфильтратов наиболее часто являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa и S. aureus. При появлении очагов воспаления необходимо проведение двукратного бактериологического исследования крови, мочи и, при возможности, мокроты.
Если проводимая терапия безуспешна, возможно присутствие атипичных возбудителей, к которым относятся бактерии родов Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia и Mycobacteria; P. carinii, а также вирусные и грибковые патогены. Для взятия материала с целью проведения микробиологического исследования и определения возбудителя в этих случаях требуется проведение инвазивных процедур (бронхоальвеолярного лаважа, игольной аспирации, открытой биопсии легких).
Под поздними фокальными инфильтратами понимают инфильтраты, появляющиеся на 7-9-й день проведения эмпирической терапии у больных с сохраняющейся нейтропенией. Наиболее частыми возбудителями в этих случаях являются грибы Aspergillus spp. Реже могут выявляться и другие виды грибов: Trichosporon spp., Rhizopus spp., Fusarium spp. Образование поздних инфильтратов может быть также обусловлено бактериями, вирусами и простейшими, резистентными к антимикробным препаратам, которые применялись в первоначальной схеме лечения.
Диффузные легочные инфильтраты могут возникать при инфицировании разными возбудителями в результате прогрессирования «банальной» бактериальной инфекции (Legionella spp., М. tuberculosis, атипичные микобактерии), паразитарной (S. stercora- lis, P. jiroveci), микотической или вирусной инфекции. Исследование мокроты, индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, позволяет установить правильный диагноз примерно у 60% больных с пневмоцистной пневмонией. Этот метод достаточно информативен и при туберкулезе. Если определить вид возбудителя таким способом не удается, следует исследовать бронхоальвеолярный лаваж. Его анализ высокоинформативен при инфильтративном поражении легких, обусловленном такими возбудителями, как P. jiroveci, М. tuberculosis и респираторные вирусы. Чувствительность микробиологического исследования бронхоальвеолярного лаважа при очаговых инфильтратах в легких различна. При наличии очагов диаметром более 2 см возбудитель удается выявить в 50—80% случаев, в более мелких очагах — только в 15%. Количественное определение возбудителей в бронхоальвеолярном лаваже и использование защищенных щеток позволяют увеличить специфичность исследования за счет исключения контаминации микрофлорой ротовой полости. Однако надо иметь в виду, что при диагностике аспергиллеза исследование бронхоальвеолярного лаважа позволяет выявить возбудителя лишь в 50% случаев. Открытая биопсия легкого является одной из наиболее точных диагностических процедур у иммунокомпрометиро- ванных пациентов с поражением легких.