Этиологический диагноз пневмонии устанавливается на основании бактериологического исследования мокроты, которое не всегда информативно у больных пожилого возраста ввиду неправильного забора материала, сниженного кашлевого рефлекса, отсутствия мокроты, бесконтрольного применения антибиотиков на догоспитальном этапе. Учитывая возрастание роли атипичных возбудителей в развитии болезни с целью этиологической диагностики пневмонии целесообразно ориентироваться на рекомендации Британского торакального общества. Сыворотку крови больного при поступлении замораживают для того, чтобы в случае неэффективности лечения и подозрения на присутствие атипичного возбудителя иметь контрольную сыворотку для определения нарастания титра антител к антигенам такого возбудителя.
К сожалению, даже в хорошо оснащенных лабораториях удается установить природу возбудителя лишь у 60-70% больных пневмонией. Кроме того, для получения результатов бактериологического исследования требуется 48-72 ч от момента взятия биоматериала, что диктует необходимость назначения эмпирической терапии с корректировкой ее при необходимости по результатам верификации возбудителя.
В клинике получило распространение сугубо прагматичное разделение пневмоний на вне- и внутрибольничные, основанное на определении этиологического фактора.
У лиц пожилого и старческого возраста ведущими возбудителями внебольничной пневмонии, так же как и в других возрастных группах, являются пневмококк (25—40%) и гемофильная палочка (20-35%, при сочетании с ХОБЛ возрастает до 60-80%). У таких больных в 2-2,5 раза чаще, чем у лиц молодого возраста, встречается в качестве возбудителя внебольничной пневмонии золотистый стафилококк (13—25%). В последние годы возрастает роль атипичных возбудителей пневмонии в геронтологической практике, особенно у лиц, проживающих в домах престарелых. Так, в 5-10% случаев возбудителем пневмонии являются микоплазмы и хламидии. Грамотрицательные микроорганизмы — клебсиелла и другие энтеробактерии — у больных пожилого возраста, в особенности при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, цирроз печени, застойная сердечная недостаточность), достигают 10-20% (у лиц моложе 60 лет их частота менее 5%).
В отличие от внебольничных, госпитальные пневмонии чаще всего обусловлены грамотрицательной флорой и полирезистентным золотистым стафилококком. В 30-40% случаев госпитальных пневмоний у пожилых лиц возбудителями являются ассоциации бактерий, причем 3А этих ассоциаций представлены сочетанием грам- положительной и грамотрицательной микрофлоры. При аспирационных пневмониях возбудителями являются микроорганизмы в ассоциациях с участием анаэробов. В первые дни госпитализации в качестве этиологических факторов пневмонии более вероятны грамположительные микроорганизмы. Пневмонии, развившиеся в более поздние сроки госпитализации, обычно обусловлены ассоциациями полирезистент- ной грамотрицательной и грамположительной флоры. Если пневмония развивается на фоне длительной антибактериальной терапии или длительной искусственной вентиляции легких, наиболее вероятным возбудителем является полирезистентная синегнойная палочка, иногда в ассоциации с грибами.
Клиническая картина пневмонии у пожилых имеет ряд особенностей. Характерные для молодых больных лихорадочный синдром, кашель с мокротой и фи- зикальные признаки пневмонии (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, звонкие мелкопузырчатые хрипы) часто отсутствуют у пожилых пациентов. Это можно объяснить тем, что синдром уплотнения легочной ткани при пневмонии у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных симптомов. Дегидратация, часто имеющаяся у них, ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. Кроме того, эмфизема легких (старческая или вследствие хронических обструктивных заболеваний легких) маскирует рентгенологические и физикальные признаки пневмонии. Наличие сопутствующей патологии (сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваний легких, опухолей легкого) и пневмосклеротических участков затрудняет оценку выявленных при перкуссии и аускультации признаков. Напротив, выраженный плевральный синдром чаще уводит от диагноза пневмонии: ошибочно устанавливается диагноз инфаркта миокарда, острой хирургической патологии (прободной язвы желудка, острого холецистита, острого аппендицита, острого панкреатита). Из признаков поражения легочной ткани при пневмонии у пожилых больных нередко можно выявить только сухой кашель (в первые дни заболевания кашель часто отсутствует) и боли в грудной клетке по типу плевральных. Боли в грудной клетке иногда бывают единственным проявлением заболевания, и в этом случае необходимо исключить развитие инфаркта миокарда. Боли могут локализоваться в животе, реже — в поясничной области, имитируя почечную колику. Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у лиц пожилого и старческого возраста.
Серьезнейшей проблемой лечения больных пожилого возраста является суперинфекция: присоединение госпитальной микрофлоры у больного с внебольничной пневмонией, получающего антибактериальную терапию. Суперинфекция является причиной неэффективности грамотно подобранной (с учетом чувствительности микроорганизмов) антибактериальной терапии. Суперинфекция проявляется нарастанием признаков интоксикации, дыхательной недостаточности, энцефалопатии, увеличения очага пневмонии по данным рентгенологического и физикального обследования, сохранением лихорадки, несмотря на антибактериальную терапию. Особенно подозрительным в отношении суперинфекции является развитие указанной симптоматики через 1-3 дня после временного улучшения состояния больного — снижения и нормализации температуры, уменьшения признаков интоксикации и т. д. В таких случаях необходимо повторное бактериологическое исследование мокроты и крови, рентгенологическое обследование и смена антибактериальных препаратов. Госпитальная пневмония может возникнуть у больного, получающего антибиотики по другой причине (например, в связи с пиелонефритом, перитонитом и др.). Предрасположенность пожилых больных к развитию суперинфекции заключается как в особенностях иммунной системы больного, так и в нерациональном применении антибиотиков.