Наиболее эффективной представляется схема, разработанная в клинике Мейо. Больным с внутрибольничными пневмониями, развившимися в ранние сроки пребывания в стационаре, показано назначение цефалоспоринов III—IV поколения или защищенных аминопенициллинов в виде монотерапии. При непереносимости b-лактамных антибиотиков возможно применение «респираторных» фторхинолонов. При подозрении на пневмонию, вызванную метициллин-резистентным золотистым стафилококком, необходимо назначение ванкомицина (или линезолида) в сочетании с рифампицином. Больным с госпитальной пневмонией, развившейся в более поздние сроки госпитализации, а также при подозрении на суперинфекцию необходимо назначение комбинации карбопенемов с «респираторными» фторхинолонами (или рифампицином) или ами- ногликозидов. Применять последние у пожилых пациентов следует с особой осторожностью, в связи с возможностью развития побочных реакций (табл. 20.1 и 20.2) и низкой эффективностью. Альтернативной схемой является применение цефалоспорина IV поколения (цефепима) или защищенного антисинегнойного пенициллина — пипера- циллина/тазобактама с «респираторным» фторхинолоном. В случае подозрения на инфекцию золотистым стафилококком показано добавление в антибактериальную схему ванкомицина или линезолида. В табл. 20.4 представлены рекомендации по антибактериальной терапии госпитальной пневмонии у пожилых пациентов.
|
Особенности пневмонии |
Вероятный возбудитель |
Лечение |
|
Пневмония, развившаяся в первые дни госпитализации |
Пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, реже — синегнойная палочка |
Амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или «респираторный» фторхинолон |
|
Пневмония, развившаяся в поздние сроки госпитализации, суперинфекция |
Золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиел- ла, ассоциации микроорганизмов В случае подозрения на мети- циллин-резистентный золотистый стафилококк |
Респираторный фторхинолон + цефепим или пиперациллин/тазобактам Альтернативная схема: Имипенем/циластатин + «респираторный» фторхинолон Ванкомицин (или линезолид) + Рифампицин* |
|
Анаэробные бактерии, золотистый стафилококк, Enterobacteriaceae spp. |
Цефалоспорин III поколения + Метронидазол или Клиндамицин Альтернативная схема: «Респираторный» фторхинолон + Имипенем/циластатин |
|
|
Пневмония у больного с длительной антибактериальной терапией |
Грибы, метициллин-резистентный стафилококк |
Флуконазол + Ванкомицин (или линезолид) + Рифампицин |
При получении результатов микробиологического исследования проводится корректировка начальной эмпирической терапии. Однако при хорошей эффективности эмпирически выбранного антибиотика не следует его заменять другим, даже если при бактериологическом исследовании выявлен возбудитель, не чувствительный к этому препарату. Это может быть объяснено тем, что in vitro создаются другие условия жизнедеятельности микроорганизма и доставки препарата к бактериям, чем в условиях естественной среды.
В последние годы, в связи с высокой заболеваемостью и летальностью пациентов от внебольничной пневмонии в старшей возрастной группе, разрабатываются меры профилактики пневмонии. Учитывая, что наиболее частым этиологическим агентом пневмонии остаются пневмококк и гемофильная палочка, оправданно применение вакцины против этих возбудителей. По мнению геронтологов, вакцинация против этих микроорганизмов особенно показана больным с сопутствующей сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, неврологической патологией, ХОБЛ. В настоящее время не проведено крупномасштабных рандомизированных исследований эффективности и безопасности вакцинирования, однако предварительные результаты показывают снижение заболеваемости пневмонией и хорошую переносимость вакцины.