Особенности клинической картины ИЭ у больных пожилого возраста

У пожилых больных редко в дебюте ИЭ наблюдается лихорадка, сопрово­ждающаяся потрясающим ознобом и профузным холодным потом. Чаще ИЭ на­чинается медленно, постепенно, иногда незаметно, исподволь. При этом ранние признаки весьма разнообразны и мало характерны: появление или усиление сер­дечной недостаточности, усталости, слабости. Обычно выражена потеря аппетита и массы тела.

У пожилых больных в связи с более частым тромбоэмболическим синдромом и стертым началом первыми проявлениями могут быть внезапная эмболии цере­бральных сосудов (гемиплегия, гемипарез, афазия) или сосудов сетчатки с вне­запно возникшей слепотой. Другими вариантами дебюта являются появление или усиление застойной сердечной недостаточности, реже — почечной недостаточно­сти.

Скорее исключением является лихорадка гектического типа. У пожилых паци­ентов более типичен синдром малых признаков воспаления: незначительный суб­фебрилитет или нормальная температура, легкое познабливание, потливость ворот­никовой зоны в ранние утренние часы. Нередко наблюдается подъем температуры в необычные часы (12.00, 14.00, 24.00), в то время как утром и вечером температура остается нормальной.

Характерными признаками ИЭ являются изменения кожи и слизистых оболочек. Выраженная бледность кожи и слизистых у пожилых лиц объясняется, как правило, более выраженной анемией, чем у лиц молодого и среднего возраста. Своеобразный оттенок кожи «кофе с молоком» (cafe аи lait) по описанию Либмана появляется го­раздо раньше, чем у молодых. «Периферические симптомы», редко встречающиеся у молодых и у лиц среднего возраста, являются нередкой находкой у пожилых боль­ных, что облегчает диагностику ИЭ. К ним относятся:

•  симптом Лукина-Либмана — геморрагические высыпания на коже и слизистых и переходной складке конъюнктивы;
•  узелки Ослера — диаметром до 1,5 см красноватого цвета, болезненные при на­давливании и располагающиеся обычно на ладонных поверхностях в подкож­ной клетчатке пальцев кистей, подошвах, реже под ногтями (гистологически они представляют собой пролиферацию эндотелия артериол с периваскулярной кле­точной инфильтрацией), обычно исчезают бесследно через несколько суток или часов;
•  повреждения Джейнуэя — макулезные или папулезные эритематозные высыпа­ния диаметром 1-5 мм, появляющиеся на ладонях, подошвах и усиливающие­ся при подъеме конечности (гистологически находят некротические изменения в капиллярах и артериолах с кровоизлияниями и клеточной инфильтрацией со­судистой стенки и окружающих тканей);
• пятна Рота — овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глаз­ном дне.

«Периферические симптомы», учитывая их более частую встречаемость у пожи­лых больных (25-35%), сохраняют свою диагностическую значимость и входят в со­став малых критериев ИЭ.

Поражение сердца. В клинической картине ИЭ у пожилых больных можно от­метить ряд особенностей. Нередко в первые недели болезни дебютирует или про­грессирует сердечная недостаточность, чаще левожелудочковая. Это обусловлено быстрым разрушением клапанного аппарата сердца, часто уже поврежденного атеро­склерозом, поражением миокарда ишемической природы, часто после перенесенного инфаркта миокарда. Боли в области сердца отличаются большим многообразием. В некоторых случаях у пожилых лиц к типичным стенокардитическим болям присо­единяются упорные ноющие или колющие боли в области сердца. В других случаях ангинозные боли становятся более интенсивными, частыми, без четкой связи с фи­зической нагрузкой. Это может быть обусловлено развитием анемии или артериитом коронарных артерий.

При развитии стеноза устья аорты (если ранее этого порока не было), вызванного разрастанием вегетаций на аортальном клапане, у пожилых лиц быстро появляются признаки недостаточности аортального клапана: ослабление II тона на аорте (осо­бенно заметно у больных с артериальной гипертензией (АГ)) и появление протоди- астолического шума в точке Боткина-Эрба. Одновременно наблюдается снижение диастолического артериального давления. Диагностировать поражение митрально­го клапана сложнее, в связи с имеющимся уже систолическим шумом на верхушке в результате митральной недостаточности атеросклеротического происхождения. Однако систолический шум склеротического происхождения чаще выслушивает­ся у основания сердца. При ИЭ интенсивность убывающего систолического шума на верхушке нарастает и нередко этот шум иррадиирует в аксиллярную область. Ослабленный I тон у пожилых (по целому ряду причин) нередко исчезает полностью.

Поражение почек у пожилых с ИЭ встречается часто, причем почечная недо­статочность бывает в 1,5-2 раза чаще, чем у молодых (20-40%), нередко развивается амилоидоз почек.

Гепатомегалия нередко имеется у пожилых лиц, но при присоединении ИЭ на­растает. У пожилых больных может развиться печеночная недостаточность.

Спленомегалия встречается с той же частотой, что и в других возрастных груп­пах (30-40%).

Поражение центральной и периферической нервной системы отличается большим разнообразием. У пожилых больных чаще развивается ишемический ин­сульт, обусловленный тромбоэмболией мозговых артерий, как правило, пораженных атеросклерозом.

Особенности изменений лабораторных показателей у пожилых пациентов с ИЭ:

•  более выраженная анемия;
•  часто отсутствует резкое увеличение СОЭ;
•  выраженная гипопротеинемия;
• более выражены протеинурия и гематурия (по сравнению с изменениями в моче у молодых больных).