Внутрибольничные инфекции в родовспомогательных учреждениях

Профилактика внутрибольничных инфекций новорожденных — одно из приори­тетных направлений здравоохранения нашей страны. Последние годы показатели за­болеваемости новорожденных ВБИ стабилизировались на уровне 3,36-3,15-3,18%. Однако эти данные не полностью отражают истинное положение дел. По данным выборочных исследований, показатели заболеваемости новорожденных ВБИ состав­ляют 10-12%. Наблюдается также и недоучет ВБИ родильниц; по официальным дан­ным, частота ВБИ у них составляет 2,2-2,4%, тогда как по материалам выборочных исследований равна 6-8%.

Этиология ВБИ. Среди этиологических агентов ВБИ новорожденных преобла­дают условно-патогенные микроорганизмы, а среди них доминирует золотистый стафилококк S. aureus (50-60%). Госпитальные штаммы золотистого стафилокок­ка отличаются полирезистентностью к антибиотикам и повышенной вирулентно­стью, адгезивностыо, инвазивностью, повышенной устойчивостью к неблагопри­ятным факторам окружающей среды. Тревожит появление у больных метициллин (оксациллин)-резистентных штаммов золотистого стафилококка, ванкомицин-ре- зистентного энтерококка. На ряде территорий у новорожденных лидирует эпидер­мальный стафилококк. От инфицированных выделяют также представителей ро­дов Streptococcus (стрептококк группы В) и Enterococcus. Установлено, что легкие и средней тяжести течения клинические формы ВБИ новорожденных обусловлены преимущественно золотистым стафилококком, тогда как причиной тяжелых форм и вспышек чаще являются грамотрицательные бактерии родов Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Serratia, иногда Pseudomonas.

На втором этапе выхаживания новорожденных S. epidermidis выделяют от паци­ентов чаще, чем S. aureus. У недоношенных детей причиной заболеваний нередко являются грибы рода Candida, приводящие не только к молочнице, но и к генерали­зованным формам — менингиту, сепсису.

У родильниц наиболее частое осложнение — маститы, обусловленные главным образом S. aureus. При эндометритах этиологическими агентами являются как грам­положительные, так и грамотрицательные бактерии. «Классические» инфекции

в роддомах редки, однако известны случаи внутрибольничного заражения новоро­жденных туберкулезом, гепатитом В.

Клиническая симптоматика внутрибольничных инфекций новорожденных характеризуется полиморфизмом проявлений, поражением различных тканей, ор­ганов и систем. Наиболее часто встречаются конъюнктивиты и омфалиты. Нередко развиваются пиодермии и другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки, панариции, паронихий. Возможны такие нозологические формы, как флебит пупоч­ной вены, отит, импетиго, пемфигус, везикулопустулез, синдром стафилококкового поражения кожи (пузырчатка), пневмония, энтероколит, мастит. Возможны тяже­лые поражения кожи и подкожной клетчатки (абсцесс, флегмона), генерализованные формы инфекции — сепсис, остеомиелит. Известны заболевания и вспышки сальмо­неллезов; среди этиологических агентов преобладают Salmonella typhimurium, отлича­ющиеся повышенной устойчивостью во внешней среде.

У родильниц первое место в перечне регистрируемых нозологических форм за­нимает расхождение швов промежностей. Расхождение швов может наблюдаться и после кесарева сечения. Частая патология — мастит (инфекция соска, инфекция молочной железы); реже встречаются эндометрит, цистит, уретрит, пиелонефрит, пневмония. Самые тяжелые проявления внутрибольничной инфекции — перитонит и послеродовый сепсис.

Время появления ВБИ новорожденных и родильниц после родов разнится. Поскольку инкубационный период при заболеваниях, вызванных УПМ, обычно не превышает 7 дней, принято считать, что ВБИ новорожденных, связанные с за­ражением в родильном доме, развиваются во время пребывания в родовспомога­тельном учреждении и в течение 7 дней после выписки. Заболевания, появившиеся в более поздние сроки, как правило, связаны с инфицированием дома в результате нарушения режима вскармливания или при контакте с больными/носителями чле­нами семьи, посетителями. У родильниц, в силу анатомо-физиологических особен­ностей организма, мастит и эндометрит как ВБИ развиваются значительно позже, чем у новорожденных, на З-и-15-е сутки, иногда до месяца после выписки из роддо­ма (Е. П. Ковалева, А. И. Заргарьянц, 2010).

Источники инфекции. Длительное время основным источником инфекции в родовспомогательных учреждениях считали носителей золотистого стафилокок­ка среди медицинских работников. При исследовании отделяемого передних отде­лов носа у медицинского персонала S. aureus определяется в 20—35% случаев и бо­лее. Однако попытки санировать носителей оказались неэффективными. В то же время при соблюдении комплекса профилактических и противоэпидемических ме­роприятий, несмотря на наличие носителей среди персонала и родильниц, удается поддерживать благоприятную эпидемиологическую обстановку. Источниками ин­фекции являются носители, лица с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, гайморитом, фронтитом. Нельзя недооценивать также роль медицинских работни­ков и родильниц с патологией мочевыводящих путей в возникновении отдельных случаев и вспышек ВБИ новорожденных; первое место среди них занимают вяло протекающие пиелонефриты, выявить которые иногда удается только при трех­кратном бактериологическом исследовании мочи с последующим клиническим об­следованием.

Источником инфекции в детской комнате изредка становятся больные дети (особенно в условиях раздельного пребывания новорожденных и родильниц) при несвоевременном переводе их в детскую больницу или специальное отделение пе­ринатального центра. Что касается возможности заражения новорожденных ВБИ от родственников, присутствующих при родах или навещающих мать и ребенка, то она практически отсутствует.

Механизмы передачи. Заражение новорожденных может быть результатом:

•  внутриутробного инфицирования (ВУИ);
•  инфицирования при прохождении через родовые пути матери (ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, D, кандидоз, гонорея и др.);
• экзогенного заражения в стационаре в связи с оказанием медицинской помощи.

Именно эти заболевания определяют как ВБИ.

Возникновению и распространению ВБИ способствует множественность меха­низмов передачи, действие как естественного механизма передачи, включающего воздушно-капельный, контактный, фекально-оральный, казуистически редко встре­чающийся трансмиссивный механизм передачи, так и артифициального механизма передачи, обусловленного инвазивными диагностическими и лечебными процеду­рами.

Из естественных механизмов передачи следует выделить легко свершающийся воздушно-капельный механизм, а также контактный механизм передачи с фактором передачи — грязными руками, предметами обихода.

Воздушно-капельная передача инфекции, в первую очередь золотистого стафи­лококка, обитающего на слизистой оболочке передних отделов носа персонала и ро­дильниц, свершается тем активней, чем дольше новорожденный находится в стацио­наре. Поэтому так важна с эпидемиологических позиций ранняя выписка из роддома.

Ретроспективный анализ вспышек ВБИ новорожденных показывает, что первое ранговое место как фактор передачи занимают руки медицинского персонала, вто­рое — жидкие лекарственные формы (раствор глюкозы, физиологический раствор), назначаемые per os, третье — сцеженное молоко. В настоящее время в связи с ис­пользованием индивидуальных молокоотсосов передача инфекции со сцеженным молоком встречается редко. Наблюдались случаи заражения, связанные с инфици­рованием руками медицинской сестры детских молочных смесей. Крупная вспыш­ка эшерихиоза 0-142, во время которой заболели 42 новорожденных, наблюдалась в одном из перинатальных центров, где медицинская сестра-носитель заразила при приготовлении детскую смесь «Нутрилон». Артифициальный механизм передачи ассоциируется с инвазивными процедурами: инъекциями, катетеризацией, гемо­трансфузиями, использованием аппаратуры для искусственной вентиляции легких, наркоза и др. Известна вспышка, вызванная энтеробактером и золотистым стафило­кокком, в результате внутривенного введения раствора глюкозы, приготовленного в больничной аптеке, для парентерального питания; в результате у 9 новорожденных развился сепсис и остеомиелит.