Публикации о вспышках внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного S. ty- phimurium, появились во второй половине XX в. во многих странах мира, в том числе и в России. Случаи внутрибольничного сальмонеллеза возникали в хирургических (особенно часто в отделении абдоминальной патологии), терапевтических (преимущественно гастроэнтерологических), в неврологических стационарах, в реанимационно-анестезиологических отделениях, при этом самым высоким это число было в детских учреждениях. Внутрибольничный сальмонеллез обусловил изменение эпидемиологических и клинических особенностей этой инфекции (что послужило основанием для выделения этой самостоятельной нозоформы). Основным лабораторным маркером госпитальных штаммов сальмонелл является полирезистентность к антибиотикам, обнаруживаемая у 88-98% возбудителей. Были предприняты попытки объяснить это только биологическими свойствами возбудителя. Однако имеют место такие факторы, как высокий удельный вес детей первых двух лет жизни среди больных, большая доля детей с отягощенной полиморбидностью, что заставляет также учитывать роль нарушенной иммунологической реактивности заболевших. Появились своеобразные синдромы, сочетающие общетоксическую и локальную симптоматику с высоким процентом гемоколита (50-70%). Заселение всех отделов ЖКТ сальмонеллами приводит к росту продолжительности клинических проявлений, отсутствию эффекта от назначения антибиотиков, упорному бактериовыделению, преобладанию контактно-бытового пути передачи, усилению циркуляции возбудителей, повышению высеваемости микроорганизмов с объектов внешней среды.
В этот период было предложено использовать термины «внебольничный» и «внутрибольничный» сальмонеллез. В основе установления этого диагноза учитывались особенности инфицирования (место, механизм заражения), свойства возбудителя, своеобразие эпидемиологических и клинических характеристик. Отмечен постепенно развивающийся (по-видимому, вследствие дробного поступления возбудителя в организм), продолжительный, глубокий воспалительный процесс, возникли отсутствующие до этого летальные исходы. Более половины (70-75%) в числе регистрируемых случаев сальмонеллеза typhimurium у детей первого года жизни возникают в отделениях для детей грудного возраста, в стационарах для выхаживания новорожденных с патологией и недоношенных, интенсивной терапии, а также в отделениях кишечных и респираторных инфекций. Их расценивают как «внутрибольничный сальмонеллез». В работе таких отделений отсутствовал эффект от привычных, ранее проводимых противоэпидемических мероприятий.
Описаны случаи ВБС, вызванные другими сероварами сальмонелл (S. london, S. agona, S. tompson и др.), однако не имевших столь большого и повсеместного внутрибольничного распространения. Отмечена широкая циркуляция S. haifa и длительное течение вспышек внутрибольничного сальмонеллеза, вызванного этим возбудителем. В структуре ВБС S. typhimurium составила 80-90%, S. haifa — 11%. Распространение сальмонеллезной инфекции характеризовалось в целом, по сравнению с предшествующими десятилетиями, появлением новых закономерностей, вовлечением в эпидемический процесс детей раннего возраста, преобладанием и циркуляцией антибиотикорезистентных и устойчивых к дезинфицирующим средствам «госпитальных» штаммов сальмонелл. Преобладающим являлся контактно-бытовой путь передачи, с вероятностью повторного попадания дробных доз инфекта, что сопровождалось удлинением сроков инкубации и клиники. Оказалось, что вышеизложенные особенности наблюдались не только при сальмонеллезе, вызванном S. typhimurium, они выявлялись и у больных сальмонеллезом haifa, но с менее тяжелыми манифестными проявлениями. В таких случаях регистрируют сходные клинико-лабораторные и эпидемиологические особенности, свойственные «внутрибольничному» сальмонеллезу typhimurium: инфицирование детей раннего возраста (93,1% до 3 лет), преобладание контактно-бытового пути передачи, постепенное развитие первоначальной симптоматики (3—5 дней), упорное бактериовыделение. Так, у 22% реконвалесцентов возбудитель может быть обнаружен в течение 2 недель после выписки из стационара. Госпитальный штамм S. haifa в отличие от «внебольничного» обладает полирезистентностью к антибиотикам (в 85,9% устойчив к 7 и более препаратам), не фаготипируется Международной коллекцией фагов, в 100% ферментирует инозит, обладает слабой вирулентностью при энтеральном заражении белых мышей. Он характеризуется повышенной адгезией и инвазивностью, высокой устойчивостью к воздействию факторов внешней среды и обычных дезинфицирующих средств.
В последующие годы появились госпитальные штаммы S. enteritidis. Биологические свойства этого возбудителя включают наличие плазмидной резистентности к б и более антибиотикам у 98,5% штаммов, устойчивость к воздействию факторов внешней среды и дезинфицирующих средств, что способствует распространению контактно бытовым путем. Есть основания полагать, что доминирующий в этот период штамм начинает проявлять себя как госпитальный, свойственный данному лечебному учреждению, данному региону. Манифестные формы регистрируют преимущественно у детей 1-го года жизни с отклонениями в преморбидном состоянии и ослабленной иммунной защитой (в частности снижением уровня секреторного IgA). Клиническое течение ВБС в этих случаях сопровождается продолжительным кишечным синдромом, длительным бактериовыделением, возникновением генерализованных форм с высевом сальмонелл из мочи (в 57,9% случаев), а также из проб крови и отделяемого раневых поверхностей.
Итак, особенности «внутрибольничного» сальмонеллеза наряду со своеобразием биологических свойств возбудителя характеризовались вовлечением в эпидпроцесс прежде всего контингентов, имевших несостоятельность иммунной защиты организма. Указанные факты требуют соблюдения определенных правил в отношении профилактики заносов возбудителей в периоды их усиленной циркуляции и предупреждения заболеваемости сальмонеллезом в стационарах любого профиля. Особенно в клиниках и отделениях для детей грудного возраста, больных респираторными, кишечными инфекциями. Именно здесь в первую очередь необходимы проведение своевременной клинической и лабораторной диагностики, ранней изоляции больных. Назначение антибиотиков рекомендуется ограничить группой пациентов, имеющих генерализованные и осложненные формы, с учетом антибиотикочувствитель- ности у выявленных штаммов. По возможности следует ограничить сроки пребывания в стационаре с последующим 5-6-месячным катамнестическим наблюдением. Успешным оказалось использование для терапии и профилактики бактериофагов.
Недостаточная осведомленность врачей с клиническим многообразием проявлений иерсиниозов (см.: Руководство по медицинской микробиологии, книга 2, глава 17) приводит к размещению больных в стационары иного профиля. Так, при наличии симптомов поражения билиарной системы, что характерно для клинических проявлений иерсиниоза, больных ошибочно направляли в отделения для вирусных гепатитов. Это в 5-6% случаев приводило к внутрибольничному заражению вирусным гепатитом А. Ошибочное установление вместо иерсиниоза диагноза шигеллеза или сальмонеллеза обусловливает поступление больных в отделение с кишечными инфекциями и возникновение внутрибольничного инфицирования в 5-7% случаев.