Внутрибольничные инфекции в детских инфекционных стационарах (3 часть)

Возможность заражения иерсиниозом контактно-бытовым путем в кишечных от­делениях была подтверждена находками иерсиний в палатах на предметах обихода.

В числе внутрибольничных кишечных инфекций особое место занимают вирус­ные инфекции. Этот раздел рассматривается здесь в связи с частотой сочетанного течения бактериальных и вирусных инфекций (30-50%). На сегодня наиболее конта­гиозной из них является ротавирусная инфекция. Обсуждается даже возможность воздушно-пылевого пути распространения возбудителя. Тем не менее исследователи единодушны в том, что это типичная кишечная инфекция с фекально-оральным ме­ханизмом передачи, при этом значительную роль при массивных вспышках играет водный фактор. Распространение ротавирусной инфекции в стационарах различного профиля имеет свои особенности: в отделениях для больных кишечными инфекция­ми при столь коротком инкубационном периоде (обычно от нескольких часов, не бо­лее 1-2 суток) ее присоединение на фоне измененного кишечного синдрома иной этиологии трактуют как результат течения первичной инфекции, с которой ребенок поступил. В отделениях для грудных детей учащение или разжижение стула оцени­вают как обычные диспепсические расстройства, нередко свойственные детям самого раннего возраста, в респираторных стационарах — как одно из проявлений респира­торной вирусной инфекции. В указанных ситуациях пропускается раннее выявление больных ротавирусной инфекцией с вытекающими последствиями: широкое распро­странение среди больных при столь высокой ее контагиозности. В большом проценте случаев в это время находят ротавирусы в испражнениях медицинского персонала, ухаживающих родственников.

Ограничению распространения внутрибольничной ротавирусной инфекции в лечебных учреждениях способствует строгое выполнение нормативов санитарно- эпидемиологического режима и санитарно-гигиенических правил. Так, несмотря на значительно превышающее число больных с ротавирусной диареей, поступающих в инфекционные стационары, ее распространение там происходит реже, чем в сома­тических отделениях, где превентивный комплекс не внедрен в практику.

В научно-исследовательской работе, проводившейся в течение 3-4 месяцев с ежедневным обследованием, направленным на поиск ротавирусов в пробах кала здоровых новорожденных с первого дня жизни, было обнаружено нарастание обсе- мененности у всех детей без манифестных клинических проявлений к 7-9-му дню жизни (при выписке).

Вместе с тем изменение системы размещения новорожденных (ранее 9-10 де­тей в одной палате, затем до 1—2) привело к сокращению числа находок ротавирусов до единичных случаев.

В числе других возбудителей вирусных диарей встречаются норовирусы, но количество инфицированных лиц и вспышек при этой инфекции наблюдалось в 2-2,5 раза реже.

В детских инфекционных стационарах среди больных с острой респираторной патологией в качестве возбудителей внутрибольничных инфекций зарегистрирова­ны не только вирусы, но и бактерии.

В числе бактериальных возбудителей в структуре респираторных заболеваний в на­стоящее время первое место занимают Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae тип «b». Широко распространяясь, стрептококки и гемофильные палочки колонизиру­ют верхние дыхательные пути. Однако заболевания вызывают в 3-7% определенные патогенные штаммы, как правило, обусловливая следующие клинические нозоформы: острые респираторные заболевания (ОРЗ), пневмонию, отиты, синуситы, реже менин­гит, сепсис, эпиглоттит. Описания внутрибольничных вспышек редки. Но вместе с тем можно отметить отсутствие масштабных детальных клинико-лабораторных исследо­ваний, выполненных в очагах инфекции и среди контактных лиц.

Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis по частоте обнаружения при острой респираторной патологии уступают вышеуказанным микроорганизмам. Но их роль, особенно золотистого стафилококка, при расследовании случаев внутрибольничного инфицирования существенно возрастает у определенной группы пациентов, глав­ным образом среди новорожденных и недоношенных детей, получавших накануне антибактериальную терапию в стационаре.

Изучение особенностей работы родовспомогательных стационаров проводили в течение многих лет, обнаружив ряд дефектов, что явилось основанием для созда­ния нескольких инструктивных документов, тщательное соблюдение рекомендаций которых позволяет снизить количество вспышек, уровень заболеваемости и носи- тельства, обусловленных золотистым стафилококком, как среди пациентов, так и об­служивающего персонала.

В последние два десятилетия в числе возбудителей внутрибольничных инфек­ций отмечен рост представителей кишечной микрофлоры и других грамотрицатель­ных бактерий, обнаруживаемых на слизистых оболочках верхних дыхательных путей (Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. и др.). Наиболее часто внутрибольничное инфицирование возникает у ослабленных боль­ных, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в которых имеются условия для реализации передачи возбудителей контактно-бы­товым путем и формирования антибиотикорезистентных штаммов. Рекомендации по соблюдению санитарно-эпидемического режима и правилам обработки инстру­ментов, медицинской аппаратуры и помещений отработаны и изложены в норматив­ных стандартах. Особого внимания заслуживают предложения по стратегии исполь­зования антибиотиков, их чередования.

Этиологическими агентами внутрибольничных респираторных заболеваний могут служить «атипичные» возбудители — хламидии, легионеллы, микоплазмы. Последним из них отводится особая роль. Безусловная абсолютная патогенность для человека признана за одним из многочисленных видов микоплазмы — Mycoplasma pneumoniae.

Ряд своеобразных свойств этого возбудителя затрудняют клиническое и лабо­раторное распознавание респираторной микоплазменной инфекции и тормозят сво­евременное проведение адекватного лечения больных. У М. pneumoniae отсутствует ригидная клеточная стенка, это мембранный паразит, способный жить на поверхно­сти клеток хозяина и сохранять жизнеспособность во внешней среде. Крайне малые размеры генома определяют необходимость развития возбудителя за счет паразити­рования на поверхности многих клеток, в том числе эритроцитов, лимфоцитов, сте­нок сосудов и тканей органов. Токсичными для клеток организма хозяина являются продукты жизнедеятельности микроба, повреждающие клеточные стенки для полу­чения питания; доказаны способность к иммуносупрессии, устойчивость к действию антибиотиков, особенно (3-лактамной группы (пенициллины, цефалоспорины I по­коления и др.).

Тропизм М. pneumoniae к мерцательному эпителию дыхательных путей обуслов­ливает развитие продолжительного воспалительного процесса, протекающего с кли­никой ринита, ринофарингита, трахеита. Инфекция может быть локальной, но могут возникать и генерализованные формы с поражением бронхов и легких с проявле­ниями обструктивного бронхита, атипичной пневмонии, ателектазов, плевральных выпотов. Физикальное и рентгенологическое обследование выявляет долго сохраня­ющийся периваскулит, перибронхит, утолщение стенок альвеол, закупорку проходи­мости дыхательных путей слущенным эпителием и слизью. Тяжесть течения, генера­лизация процесса и длительность носительства нарастают в зависимости от степени вирулентности возбудителя, его взаимодействия с другими бактериальными и ви­русными агентами.