Внутрибольничные инфекции в детских инфекционных стационарах (4 часть)

Воздушно-капельный путь передачи респираторных инфекций, высокая воспри­имчивость к ним детей создают благоприятные условия для реализации смешанных вариантов инфекции. Частота сочетания той или иной респираторной инфекции с ми­коплазменной зависит от конкретной эпидемической ситуации. Наиболее часты со­четания с гриппом при его эпидподъеме, а в межэпидемический период — с RS- и аде­новирусной инфекциями. Вирусно-микоплазменные заболевания протекают в более тяжелой форме, чем моновирусные и мономикоплазменные. Продолжительность течения и тяжесть процесса особенно нарастает при одновременном течении мико­плазменной и хламидийной инфекции. Микоплазменно-стафилококковые ассоци­ации могут иметь значение в формировании таких тяжелых форм, как гангренозная и язвенно-некротические пиодермии.

Для предотвращения развития вспышек микоплазменной инфекции необходи­мо своевременное клиническое их выявление с последующей изоляцией больных. При определении клинического варианта (катар верхних дыхательных путей, острый стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит, пневмония) учитывают возможное наличие таких особенностей микоплазменной инфекции, как продолжи­тельный инкубационный период, умеренно или слабо выраженная интоксикация, бледность кожи лица, несоответствие интоксикации длительности субфебрилитета, умеренные катаральные признаки поражения носо- и ротоглотки, эпизоды обструк- тивного бронхита, першения в горле, сухой приступообразный навязчивый, сохраня­ющийся неделями кашель с переходом на влажный, отсутствие выраженных призна­ков воспаления в анализах периферической крови.

Систематическая влажная уборка и проветривание помещения помогают сни­зить уровень обсемененности внешней среды, так как инфицирование пациентов происходит при достижении количества возбудителей 10⁴ КОЕ и более.

Своевременно проведенная лабораторная диагностика приводит к раннему выяв­лению больного, поскольку по клиническому симптомокомплексу микоплазменная инфекция может быть только заподозрена. В практике для подтверждения наиболее часто используют постановку реакции ИФА с раздельным определением классов иммуноглобулинов М, A, G, достоверным считается не менее чем 4-кратный прирост антител. Наиболее убедительным является получение положительных результатов при использовании совокупности методов лабораторной диагностики, направлен­ных на выявление антигенов и антител.

Широкое распространение ОРЗ обусловлено рядом факторов: множественно­стью этиологических агентов и легкостью заражения воздушно-капельным, воздуш­но-пылевым путями, высокой контагиозностью возбудителей, высокой чувствитель­ностью к ним детей и необходимостью формирования детских коллективов. На всех территориях страны функционируют «респираторные» отделения для госпитали­зации малышей, больных ОРЗ с осложненным течением. Несмотря на то что в эти­ологической структуре доминирует вирусная природа респираторных инфекций, нередко регистрируют их «волнообразное» течение, при котором перекрестное ви­русное и бактериальное инфицирование исключить не представляется возможным и предполагается смешанная вирусно-вирусная или вирусно-бактериальная этио­логия. Показано, что в домашних условиях, по сравнению с госпитализированны­ми, «волнообразное» течение возникает у детей гораздо реже (8% против 30-50%). Клинические проявления и причины возникновения повторных волн не одинаковы, они имеют различный генез. Наряду с возможной реактивацией первичной инфекции могут возникать бактериальные осложнения или внутрибольничное инфицирование. Меньшую долю (менее 20%) составляет реактивация вирусной инфекции. Рецидив обычно возникает через 12—48 ч после периода апирексии, протекает более облег­ченно, чем первоначальные проявления, характеризуется меньшим пиком и кратков­ременным повышением температуры. При повторном лабораторном обследовании обнаруживают тот же возбудитель (вирусы гриппа, парагриппа, адено-, /^-вирусы). В равных долях (по 30-40%) «повторные» волны являются бактериальными ослож­нениями или результатом наслоения суперинфекции. Бактериальные осложнения (отит, синуситы, бронхит, пневмония, нефропатология) развиваются в конце пер­вой — начале второй недели болезни, сопровождаются усилением общетоксических симптомов, долго не купирующейся высокой лихорадкой с последующим субфебри­литетом, появлением новых клинических признаков. В материалах от больных нахо­дят монокультуры бактерий с высоким содержанием (более 10⁵ КОЕ) стафилокок­ков, стрептококков, изредка грамотрицательных бактерий. Возможно их экзогенное и эндогенное происхождение. В повторных серологических реакциях обычное нара­стание вирусологических антител отсутствует, они сохраняются на прежнем уровне. В крови обнаруживают высокий уровень щелочной фосфатазы, лейкоцитоз, левый нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Дополнительное обследование по­могает проведению дифференциального диагноза.

ВБИ, как правило, выявляются у детей, задерживающихся в стационаре свы­ше 4-5 суток со дня поступления. В когорту с ВБИ входят больные младшего воз­раста, имеющие в преморбидном периоде отягощающие факторы в виде дисбио- тических нарушений слизистых оболочек ротоглотки, кишечника. ВБИ регистри­руют в различные периоды болезни, они протекают тяжелее, чем первоначальный эпизод, характеризуются сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, развитием осложнений. Документируется смена возбудителя, появление различ­ных транзиторных микробных ассоциаций и увеличение количественного их со­держания.

С целью предупреждения ВБИ при работе в респираторных отделениях реко­мендуется не только одновременное заполнение палат, но и госпитализация в боксы, без последующего перемещения по палатам. Желательно в первые часы поступления больных проведение экспресс-диагностики методом определения иммунофлюорес­цирующих антител и соответствующее этиологии размещение больных.

Высокая частота инфекционных заболеваний, значительная опасность их мас­сового распространения среди всех групп населения делает жизненно необходимым своевременное проведение профилактических мероприятий.

По данным большинства исследователей, назначение с первых дней пребывания в стационаре противовирусных препаратов — интерферонов местно, арбидола, ана- ферона и других — позволяет снизить в 2-2,5 раза уровень ВБИ, а в случае их воз­никновения облегчить клинические проявления.

Таким образом, источниками распространения бактериальных ВБИ являются сами больные, особенно без выраженных клинических проявлений, и носители. Они обеспечивают фекально-оральный механизм передачи возбудителей. Контактно­бытовой путь реализуется через руки медицинского персонала и ухаживающих лиц, предметы окружающего быта, игрушки и является, как правило, экзогенным заражением в лечебных учреждениях. При этом формируются госпитальные штам­мы со своеобразным комплексом биологических свойств. Реализация ВБИ зависит от многих факторов: соответствующей организации санитарно-эпидемиологическо­го режима в стационаре, вирулентности и инфицирующей дозы возбудителя, пути проникновения и состояния иммунологической реактивности ребенка.

Предупреждение бактериальных ВБИ включает применение неспецифических мер профилактики, повышение гигиенической культуры персонала и населения, не­укоснительное соблюдение регламентированных правил санитарно-эпидемиологи­ческого режима в отделениях. При значительных подъемах заболеваемости и появ­лении случаев внутрибольничного инфицирования необходимо усиление режима в отношении использования дезинфекционных средств, избирательного отношения к применению антибиотиков, а также настороженного внимания к определенным контингентам детей с признаками иммуносупрессии.