Этиология внутрибольничных инфекций в ОРИТ
В этиологической структуре ВБИ в ОРИТ преобладают P. earuginosa, метицил- лин-резистентные S. aureus (MRSA), Acinetobacter spp., ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE). Из-за широкого применения антибиотиков часто превалируют антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Применение антибиотиков, особенно цефалоспоринов, является независимым фактором риска колонизации и инфицирования как резистентными грамположительными кокками, так и грам- отрицательными бациллами.
S. aureus и коагулазонегативные стафилококки
Колонизация может наблюдаться в носу, подмышечных впадинах, хронических ранах или поверхности язв, промежности, вокруг гастростомы и трахеостомы, в мокроте и моче. Наиболее часто колонизируется нос. У пациентов, колонизированных MRSA, чаще развивается инфекция.
Возрастание резистентности к антибиотикам является одной из главных проблем при лечении внутрибольничных и внебольничных инфекций, обусловленных грамположительными микроорганизмами. До сегодняшнего дня основные проблемы были связаны со стафилококками, пневмококками и энтерококками. Вскоре после внедрения в клиническую практику в 60-е годы антистафилококковых пенициллинов (метициллина и оксациллина) появились сообщения о циркуляции MRSA и мети- циллин-резистентных коагулазонегативных S. epidermidis (MRSE). Резистентность была обусловлена приобретением гена тес А, что привело к возникновению резистентности ко всем (3-лактамным антибиотикам. В США около 20% внутрибольничных штаммов S. aureus являются резистентными к метициллину. Кроме того, MRSA все чаще встречаются и во внебольничных условиях. В Европе, по данным программы SENTRY, имеют место значительные географические вариации в частоте встречаемости MRSA (даже в пределах одной страны), в связи с чем использование обобщенных данных является недостаточно информативным. Так, например, в некоторых стационарах на юге Испании 30—40% штаммов S. aureus являются резистентными к метициллину, в то время как в центральных и северных регионах эта цифра значительно ниже. Подобные вариации встречаются и в других странах Европы. Исключительно часто MRS А встречаются в отделениях интенсивной терапии (иногда до 100%). Кроме резистентности к (3-лактамам, MRSA часто резистентны к подавляющему большинству других классов антибиотиков, за исключением гликопептидов — ванкомицина и тейкопланина, являющихся препаратами выбора при MRSA- инфекциях, особенно у больных с нейтропенией.
В настоящее время более 60% КНС и около 20% штаммов S. aureus, выделенных от пациентов ОРИТ, резистентны не только к метициллину, но и к аминогликозидам, тетрациклинам и хинолонам.
Удельный вес MRSA, вызвавших ВБИ у критически больных пациентов, по сообщению NNIS (национальная система наблюдения за нозокомиальными инфекциями), возрос с < 30% в 1989 г. до 40% в 1997 г.. MRSA уже выделяют от 30 — 50% пациентов в некоторых европейских ОРИТ, особенно в Южной Европе и области Средиземноморья. Появились умеренно чувствительные штаммы S. aureus к ванко- мицину и гликопептидам. Эпидемиологические данные дают право предположить, что увеличение использования гликопептидов у госпитализированных пациентов может играть роль в этой эволюции.