По данным микробиологических исследований, в большинстве случаев возбудителями ИКР являются грамположительные микроорганизмы (табл. 27.2). Рост заболеваемости ИКР, связанных с катетеризацией сосудов, в мире за последние 10 лет произошел за счет четырех возбудителей: коагулазонегативных стафилококков, грибов рода Candida, энтерококков и золотистого стафилококка. 5-10% пациентов с бактериемией погибают от сепсиса, вызванного грамотрицательными микроорганизмами. Эта флора наиболее изучена и является наиболее значимой в этиологии бактериемии и септического шока. Грамотрицательные микроорганизмы вызывают 30-40% всех бактериемий, 50% из которых осложняются септическим шоком с 50% уровнем смертности. Ведущими этиологическими факторами является Е. coli, Enterobacter spp., P. aeruginosa, К. pneumoniae.
Преобладание коагулазонегативных стафилококков в этиологии ИКР в отделениях реанимации связано с более частым и длительным использованием внутри- сосудистых устройств, улучшением реанимационной помощи, что приводит к выживанию пациентов, которые раньше имели меньшие шансы, признание данных микроорганизмов в качестве этиологического фактора. Выполненная in vitro электронная микроскопия показала, что коагулазонегативные стафилококки приклеиваются к поверхности катетера за 30 мин и микроколонизация развивается уже через 60 мин. Это впоследствии может привести к массивной колонизации катетера, которая обычно наступает через 6-8 ч. Особой проблемой является формирование пленки из гликокаликса, которая покрывает растущую колонию, так как она служит барьером для проникновения антибиотиков. В дальнейшем бактериальная колония может расти вдоль катетера и достигать внутрисосудистой его части. Бактерии, кон- таминирующие разъемы катетера, способны мигрировать на его внутреннюю поверхность, а микроорганизмы, находящиеся на руках медицинского персонала, могут быть непосредственно внесены в катетерную рану.
Этиология внутрибольничных инфекций кровотока в США за период 1995-2002 гг.
|
Возбудитель |
Случаи в ОРИТ (%) (n = 10 515) |
|
Коагулазонегативные стафилококки |
36 |
|
S. aureus |
16,8 |
|
Enterococcus spp. |
9,8 |
|
Candida spp. |
10,1 |
|
Escherichia coli |
3,7 |
|
Klebsiella spp. |
4,0 |
|
P. aeruginosa |
4,7 |
|
Enterobacter spp. |
4,7 |
|
Serratia spp. |
2,1 |
|
Acinetobacter spp. |
1.6 |
Пути передачи возбудителей инфекций кровотока:
- гематогенное распространение;
- контаминация при постановке катетера;
- использование контаминированных жидкостей;
- через руки медицинского персонала;
- путем колонизации разъемов;
- с кожи пациентов.
Факторы риска развития инфекций кровотока
Причинами, способствующими возникновению ИКР, являются как особенности состояния пациента, так и факторы лечебно-диагностического процесса.
Факторы, связанные с пациентом:
- основное заболевание, вызывающее иммунодефицитное состояние, например ожоги, псориаз;
- иммунодепрессивная химиотерапия;
- возраст: новорожденные, престарелые пациенты;
- тяжесть состояния по основному заболеванию;
- нарушения питания;
- продолжительная госпитализация до начала катетеризации;
- колонизация кожных покровов госпитальными штаммами микроорганизмов;
- повышенная колонизация кожи собственной микрофлорой в месте введения катетера.
Факторы, связанные с катетеризацией:
- продолжительность катетеризации: с удлинением сроков катетеризации увеличивается риск развития инфекции крови;
- тип катетеризации: частота бактериемии при катетеризации периферических вен ниже, чем при катетеризации центральных вен (0,2-0,5% и 3,8-12% соответственно);
- метод катетеризации: при постановке катетера методом венесекции риск развития ИК увеличивается;
- место катетеризации: введение катетера в яремную вену является более высоким риском, чем введение катетера в подключичную вену;
- материал, из которого изготовлен катетер: грибы рода Candida и S. aureus лучше прилипают к поливинилхлоридным катетерам по сравнению с тефлоновыми;
- частые манипуляции с катетером: с увеличением числа манипуляций возрастает риск развития ИК;
- частые катетеризации;
- число разъемов у катетера: с увеличением числа разъемов возрастает риск развития ИК;
- нарушение техники асептики при постановке катетера: неадекватная обработка рук, использование нестерильных перчаток, неправильная обработка кожи в месте катетеризации и др.;
- применение парентерального питания;
- наличие очагов инфекции у пациента;
- бактериемия, имевшаяся до установки катетера.