Инфекции нижних дыхательных путей

Инфекции нижних дыхательных путей в отделениях реанимации принадле­жат к «большой четверке» основных форм и являются лидирующим типом ВБИ. В рамках международного консорциума по контролю нозокомиальной инфекции (International Nosocomial Infections Control Consortium — INICC), в который вхо­дят страны Европы, Латинской Америки, Азии и Африки, было проведено большое эпидемиологическое исследование нозокомиальной инфекции, связанной с меди­цинскими устройствами в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). В анализ во­шли данные 21069 больных из 55 ОИТ 46 госпиталей Аргентины, Бразилии, Индии, Мексики, Марокко, Перу и Турции. В течение 137740 дней, которые эти больные провели в ОИТ, отмечено 3095 случаев нозокомиальной инфекции. Таким образом, были инфицированы 14,7% больных, а заболеваемость нозокомиальной инфекцией составила 22,5 на 1000 дней в ОИТ. Наиболее часто инфицирование происходило во время ИВЛ: 41% всех инфекций, связанных с медицинскими устройствами; 24,1 (10,0-52,7) случаев на 1000 ИВЛ-дней.

Длительность госпитализации увеличивается в среднем на 5,9 дней при развитии внутрибольничной пневмонии.

Инфекции нижних дыхательных путей лидируют по увеличению стоимости ле­чения среди всех ВБИ. Эти расходы связаны в значительной мере со сложностью лечения нозокомиальной пневмонии и высокой стоимостью антибактериальных пре­паратов.

Смертность при нозокомиальной пневмонии составляет 13-43%.

Определение инфекций нижних дыхательных путей

К внутрибольничным инфекциям нижних дыхательных путей относят воспали­тельные поражения легких, развившиеся не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреждение.

Внутрибольничная пневмония, связанная с ИВЛ (НПИВЛ), — воспалительное поражение легких, развившееся после интубации вне зависимости от сроков возник­новения, если его не было на момент интубации.

Стандартное определение пневмонии базируется в основном на клинических и рентгенологических данных и является более вариабельным, чем аналогичные диагностические критерии других ВБИ. Этот факт связан с высокой частотой ва­риабельности опыта врачей, а также клинических, патологических и эпидемиологи­ческих диагнозов в отношении заболеваний легких. Даже инвазивные методы диаг­ностики (транстрахеальная и пункционная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж и т.д.) не позволяют поставить диагноз нозокомиальной пневмонии с высокой степе­нью аккуратности как в отношении ее наличия, так и этиологии.

В соответствии с классификацией ВБИ, разработанной US CDC, пневмония является наиболее важным и наиболее часто встречающимся типом ВБИ нижних

дыхательных путей. Кроме того, к категории ИНДП относят также бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, абсцесс легкого и эмфизему.

Пневмония должна удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из нижеперечислен­ных критериев:

Критерий 1:

у пациента выслушивают хрипы или тупой звук при перкуссии во время физи- кального исследования грудной клетки И

хотя бы ОДНО из нижеперечисленных обстоятельств:

• —  вновь появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты;
• —  обнаружение микроорганизмов в посеве крови;
• —  выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем тран­страхеальной аспирации, смывов с бронхов или биопсии.

Критерий 2:

рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь возникшую или прогрессирующую инфильтрацию, уплотнение, кавитацию или плевраль­ный выпот И

хотя бы ОДНО из нижеперечисленных обстоятельств:

• —  вновь появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты;
• —  обнаружение микроорганизмов при посеве крови;
• —  выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем тран­страхеальной аспирации, смывов с бронхов или биопсии;
• —  выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в секретах дыхатель­ных путей;
• —  обнаружение диагностически значимого титра антител класса IgM или четы­рехкратного возрастания в парных образцах сыворотки уровня антител клас­са IgG к возбудителю;
• —  наличие гистопатологических данных, подтверждающих наличие пневмонии.

Трахеобронхиальные инфекции (бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит без признаков пневмонии) диагностируют в случаях, если:

у пациента НЕТ клинических или рентгенологических признаков пневмонии и имеются ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ДВА из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5°С), кашель, вновь появив­шаяся гнойная мокрота или увеличение ее продукции, хрипы, тяжелое дыхание И

хотя бы одно из нижеперечисленных обстоятельств:

• —  выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем глубо­кой трахеальной аспирации или при бронхоскопии;
• —  обнаружение антигена в секретах дыхательных путей.

Прочие инфекции нижних дыхательных путей должны удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев:

• —  в мазке или культуре из легочной ткани или жидкости, включая плевральную жидкость, обнаружены микроорганизмы;
• —  у пациента имеется абсцесс легкого или эмпиема, обнаруженные в ходе хирурги­ческой операции или при гистопатологическом исследовании;
• —  у пациента имеются рентгенологические признаки абсцесса легкого.

Более простым является определение, разработанное Американским коллед­жем пульмонологов (Science Policy Committee of the American College of Chest Physicians, 2000).

Подозрение на внутрибольничную пневмонию при проведении ИВЛ может воз­никать при наличии ДВУХ и более из следующих признаков:

• — гнойный характер мокроты;
• — лихорадка > 38°С или гипотермия < 36°С;
• — лейкоцитоз > 11 х 10³/мл,— лейкопения < 4 х 10³/мл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (> 20% палочкоядерных или любое количество юных форм), Pa0₂/Fi0₂ (респираторный индекс) < 300.