Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля (1 часть)

По данным ВОЗ (2005-2006), ежегодно в мире 5 млн человек умирает от травм, 1 млн человек лишается жизни в результате дорожно-транспортных происшествий. Без обеспечения необходимой хирургической помощи до 10% населения умирает от травм и 5% всех беременностей приводит к материнской смертности.

Из 27 млн пациентов, подвергающихся хирургическим операциям ежегодно, как минимум у 2-5% (чаще 5%) наблюдается инфицирование на месте проведения хи­рургического вмешательства.

В США более 15 000 пациентов из 593 344, перенесших хирургические опера­ции (3%), становятся жертвами послеоперационных инфекций (10 лет наблюде­ния). В результате этих инфекций пребывание в стационаре продлевается в среднем на 7,4 дня при средних расходах 400-2600 долларов из расчета на одно инфекцион­ное осложнение при хирургическом вмешательстве.

В развивающихся странах наблюдаются более высокие показатели инфици­рования в зоне проведения хирургических операций — от 12% в Боливии до 19% в Объединенной Республике Танзания.

Интересные исследования проведены на Украине в г. Киеве А. Салмановым (2009), проанализировавшим частоту инфекционных осложнений в области хирур­гического вмешательства (ИОХВ). По данным государственной статистической от­четности, в г. Киеве ежегодно проводится 150 тыс. операций. Официально регистри­руется лишь 3-4 случая ВБИ, что составляет 0,0009% от проведенных операций. Это в 75 раз меньше показателей по Украине в целом (0,07% на 100 операций).

Фактическая заболеваемость в хирургических клиниках г. Киева оказалась зна­чительно более высокой, несмотря на то что для выявления уровня заболеваемости использовались методы как пассивного поиска (по диагнозам врачей), так и актив­ного выявления больных. Всего под наблюдением в 2008 г. находились 49 920 паци­ентов, оперированных в 7 из 10 больниц хирургического профиля. Пациенты были прооперированы по поводу заболеваний органов пищеварения и брюшной полости (24 932 больных), грыжи, а также кожи и подкожной клетчатки (20 676). Возраст больных колебался от 17 до 89 лет. ИОХВ в послеоперационном периоде возникли У 4027 пациентов, что составило 8,1 на 100 операций.

При анализе этиологической структуры осложнений было установлено преобла­дание грамположительных микроорганизмов (70,1%). Грамотрицательные микроор­ганизмы из хирургических ран выделялись в 29,9%.

Наибольшую чувствительность грамположительные У ПМ проявили к гатифлок- сацину (S. aureus и S. pyogenes — в 100%, S. epidermidis и Е. faecalis — в 91,3-94,7%), меропенему (5. aureus — 96,7%), ванкомицину (Е. faecalis — 98,1%), имипенему (5. aureus — 93,4%, S. epidermidis — 95,8%, S. pyogenes — 96,7%, E. faecalis — 94,9%), сизомицину, рифампицину, норфлоксацину, амоксициллину/клавуланату, ципроф- локсацину, линкомицину (чувствительность в 100% — 83,7%).

Высокая устойчивость у стафилококка обнаружена к гентамицину (95,6%) и цефтибутену (76,2%). Устойчивые к метициллину/оксациллину стафилококки (MRSА и MRSE) составили 48,1 и 36,6%, а к ванкомицину (VRSA и VRSE) - 9,3 и 18,3% соответственно. Резистентные к антибиотикам возбудители ИОХВ широко распространены в хирургических стационарах г. Киева, выявляются как среди грам­положительных, так и среди грамотрицательных бактерий. Автор считает, что си­стематический микробиологический мониторинг необходимо проводить в каждом хирургическом стационаре.

В Таджикистане в хирургических стационарах г. Душанбе при анализе меди­цинской документации 2600 больных с различными оперативными вмешательст­вами были выявлены 228 случаев хирургической раневой инфекции (ХРИ), что со­ставило 8,9%. Наиболее типичными их проявлениями являлись расхождения краев операционной раны — 55%, абсцессы раны — 17,2% и абсцессы внутрибрюшной полости — 15%.

При сопоставлении частоты возникновения ХРИ в зависимости от вида хирур­гического вмешательства (плановая или экстренная операция) установлено, что по­казатель ВБИ у больных с операциями, проведенными по экстренным показаниям, в 2,6-3,3 раза выше, чем у больных, прооперированных в плановом порядке.

Факторами риска появления ХРИ являлись также тяжесть основного заболева­ния, длительность пребывания больного в дооперационном и послеоперационном периоде, возраст пациентов — самое тяжелое течение наблюдалось у детей до 2 лет и взрослых старше 60 лет (X. К. Рафиев, К. Н. Дабуров, Г. М. Усманова, 2006).

В России послеоперационные инфекции занимают второе место в структуре ВБИ. Каждый год в стране совершается 8 млн 700 тыс. — 8 млн 800 тыс. операций. Согласно официальным данным, частота ВБИ составляет 7,7-7,2 на 100 операций.

Показатели частоты раневой инфекции, по статистическим данным, не отра­жают истинного положения дел. Согласно выборочным исследованиям, эти циф­ры составляют 5-21%, а по данным отдельных исследователей — достигают 40%. Хирургические раневые инфекции увеличивают продолжительность госпитализа­ции на 6-8 дней, требуют дополнительных затрат на диагностику и лечение, увели­чивают заболеваемость и летальность.

В настоящее время значительная часть оперативных вмешательств осуществля­ется по экстренным показаниям, что способствует увеличению количества внутри­больничных инфекций.

В последние годы расширились показания к сложным оперативным вмешатель­ствам — имплантации протезов, пересадке органов, что также сказывается на частоте внутрибольничных осложнений.

Следует заметить, что термины «гнойно-септические инфекции» «гнойно-хирур­гические заболевания», часто фигурировавшие в некоторых статьях и старых норма­тивных документах, целесообразней заменить «внутрибольничными инфекциями». «Внутрибольничные инфекции» — понятие более широкое и включает не только ГСИ, но и целый ряд других инфекционных нозоформ, встречающихся у пациен­тов хирургических стационаров, например пневмоний, при которых чаще всего нет ни сепсиса, ни гнойного процесса. Отсутствуют гнойно-септические процессы обыч­но и при пересадке органов, имплантациях, число которых неуклонно возрастает.

Примечательно, что в Международной классификации болезней 10-го пересмо­тра (МКБ-10) в числе внутрибольничных инфекций, подлежащих учету и регистра­ции в хирургических стационарах, помимо нозоформ, которые можно было бы отне­сти к ГСИ, указаны такие инфекции, как флебиты, тромбофлебиты, пневмонии бак­териальные и вирусные; инфекции и воспалительные реакции, связанные с протезом сердечного клапана и другими сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами, инфекции и воспалительные реакции, обусловленные про­тезным устройством, имплантатом и трансплантатом в мочеполовой системе. Учету подлежат и инфекционные заболевания (гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция и др.), выз­ванные «классическими» возбудителями, в отношении которых проводятся допол­нительные мероприятия в соответствии с существующими документами.

Понятия «инфицирование» раны и ее «нагноение» не всегда равнозначны. Эпидемический процесс в хирургических отделениях представлен манифестными и бессимптомными скрыто протекающими формами. При этом возможна колониза­ция пациентов госпитальными штаммами и суперинфицирование.

По данным И. П. Рычагова и Е. Б. Брусиной (2007), на 1 манифестную форму гнойной инфекции раны, вызванной S. aureus, приходится 30 случаев колонизации без клинических проявлений. Для Pseudomonas aeruginosa это соотношение состави­ло 1:12, для Klebsiella pneumoniae — 1:20, для Enterococcus spp. — 1:8.

От момента инфицирования раны до развития манифестных форм проходит разный срок. Самый короткий инкубационный период характерен для инфекции, обусловленной гемолитическим стрептококком и анаэробными бактериями (от не­скольких часов до двух суток). Его средняя продолжительность (от 5 до 10 суток) на­блюдается при инфекции, вызванной золотистым стафилококком, кишечной палоч­кой, клебсиеллами и др. При инфекции, обусловленной эпидермальным стафилокок­ком, инкубационный период может достигать 45 суток и более. После имплантаций органов и тканей отмечен самый длинный период между моментом инфицирования и развитием инфекции (до 1 года).

В общехирургических отделениях ведущее место принадлежит хирургическим раневым инфекциям. В зависимости от степени контаминации выделяют 4 типа ран:

• чистые раны — неинфицированные операционные раны без признаков воспаления;
• условно чистые раны — операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути при отсутствии не­обычного заражения;
•  загрязненные (контаминированные) раны — операционные раны со значитель­ным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержи­мого из желудочно-кишечного тракта;
•  грязные (инфицированные) раны — операционные раны, в которых микроорга­низмы, вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операцион­ной ране до начала операции.