Заслуживает внимания 20-летний опыт мониторинга за заболеваемостью в г. Москве. С 1989 г. в городе действует единая общегородская информационно-аналитическая система, обеспечивающая учет и регистрацию инфекционной и паразитарной заболеваемости, в том числе и ВБИ, базирующаяся на сведениях, представляемых учреждениями здравоохранения независимо от подчиненности и форм собственности. На основании этой системы собираются все сведения федерального государственного статистического наблюдения, проводится их углубленный анализ.
Говоря о микробиологическом обеспечении ЭН, следует подчеркнуть приоритетность исследований по клиническим показаниям, необходимость проведения постоянного микробиологического надзора в каждом хирургическом отделении для подтверждения этиологического диагноза. Действительно, важно расшифровать этиологию заболевания, уловить тенденции развития резистентности возбудителей к антибиотикам, определить стратегию и тактику лечения. Кровь берут на исследование 2-3 раза в день при подозрении на септическое осложнение, при повышении температуры и ухудшении общего состояния исследуется отделяемое ран. Результаты микробиологического мониторинга должны доводиться до медицинского персонала. Оперирующие хирурги иногда не предполагают, что послеоперационные осложнения (кровотечения, порез кишечника, несостоятельность швов и др.) в 90% случаев связаны с инфекцией.
Этиологическая структура ВБИ неодинакова в разных хирургических стационарах и претерпевает изменения во времени. В одних хирургических отделениях преобладает золотистый стафилококк, в других — грамотрицательные бактерии.
В Москве в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в 2003 г. в реанимационных отделениях основными возбудителями были Pseudomonas aeroginosa (23%), Acinetobacter spp. (20,1%), S. aureus (15,3%), Klebsiella spp. (11,7%). Значительную долю указанных возбудителей составляли полирезистентные штаммы. Так, доля метициллин-резистентных S. aureus в разных реанимационных отделениях составляла от 75 до 93,5%. Частота выделения Acinetobacter spp., устойчивых к карбапенемам, колебалась от 50 до 87,5%.
В этиологии гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей в отделении гнойной хирургии одной из больниц Москвы в 2000-2008 гг., наряду с микробами рода Staphylococcus, ведущими патогенами были гемолитические стрептококки. Подавляющее большинство выделенных штаммов относилось к группе Streptococcus pyogenes — 81,9% (С. В. Жилина и др., 2009).
Объем санитарно-бактериологических исследований в последние годы несколько сокращен и диктуется эпидемиологической необходимостью (шовный материал, инъекционные растворы, приготовленные в больничной аптеке, эпидемиологически значимые объекты окружающей среды и др.).
Изучение свойств выделенных возбудителей, определение устойчивости к антибиотикам, характеристика госпитальных штаммов нужны для назначения адекватной антимикробной терапии. Напомним, что в 2001 г. для решения проблем микробной резистентности была разработана Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам. Она легла в основу всех мер по предотвращению появления и распространения микроорганизмов, устойчивых к противомикробным препаратам.
Мониторинг спектра и свойств возбудителей, выделяемых в хирургических отделениях, позволяет разработать стратегию и тактику антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики, своевременно обнаружить появление полирезистентных штаммов. Последние годы беспокоит появление штаммов метициллин-резистентных стафилококков и особенно ванкомицин-резистентных энтерококков, способных передавать эту резистентность другим видам бактерий.
В связи с этим пациенты с инфекцией любой локализации, вызванной метициллин(оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком, ванкомицин- резистентным энтерококком, меропенем-резистентными микроорганизмами, подлежат изоляции в отдельные палаты, желательно со шлюзом.
Следует строго соблюдать алгоритм действий при оказании медицинской помощи этим пациентам:
- при входе в палату персонал должен надеть маску, спецодежду, перчатки и снимать их при выходе;
- перевязку пациентам проводят в палате;
- «некритические» предметы (стетоскоп, термометр) используют только для данного пациента;
в при входе и выходе из палаты персонал должен обрабатывать руки спиртосодержащими препаратами (гели для рук);
- после выписки пациента необходимо провести заключительную дезинфекцию, камерное обеззараживание постельных принадлежностей, ультрафиолетовое обеззараживание воздуха;
- по завершении дезинфекции лабораторному исследованию подлежат объекты окружающей среды (в палате и шлюзе, если таковой имеется).
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека считает также целесообразным изоляцию ВИЧ-инфицированных пациентов в отдельную палату в связи со значительным снижением иммунитета и высокой восприимчивостью к инфекционным заболеваниям у этих пациентов.
Разработка рациональной стратегии и тактики антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики — важная и неотложная задача для каждого хирургического лечебного учреждения.
Антибиотикопрофилактика ВБИ. Для профилактики инфекционных осложнений после хирургических вмешательств следует вводить антибиотики внутривенно до операции (в крайнем случае — во время) или одновременно с началом анестезии, лучше — за 15-20 мин до разреза в тех же дозах, что и для лечения (ближе к верхней границе допустимой дозы). Для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотиков; дополнительные дозы оправданы при массивной кровопотере, при продолжительных операциях (более 3 ч) и в случае применения антибиотика с коротким периодом полувыведения.
Факторы риска возникновения ВБИ. К факторам риска развития инфекционных осложнений относятся: сахарный диабет, хроническая патология органов и систем, иммунодефицитные состояния и другие сопутствующие заболевания, снижающие сопротивляемость организма. Наличие этих факторов требует адекватной подготовки к операции.