Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля (4 часть)

Предоперационные факторы риска включают: бритье (проводится только при необходимости) перед началом операции, так как приводит к появлению микро­травм, открывающим входные ворота инфекции; длительное пребывание в стацио­наре в предоперационный период при плановых операциях (следует сокращать пре­доперационный период при плановых операциях).

К операционным факторам риска относят технику оперирующего хирурга; важно как можно меньше травмировать ткани и хорошо иссекать некротизированные тка­ни, ушивать раны без натяжения.

Послеоперационный период предусматривает соблюдение строгого противоэпи­демического периода, снижающего риск инфицирования раны, техники и качества перевязок, уменьшающих действие естественного и артифициального механизма пе­редачи, эндогенного и экзогенного возникновения инфекции.

Эпидемиологический анализ заболеваемости направлен на изучение уровня, структур, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в стационаре и разработки комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Оперативный и ретроспективный анализ предусматривает изучение заболевае­мости ВБИ по локализации патологического процесса, этиологии и должен прово­диться с учетом:

•  сроков возникновения заболевания после операции;
•  места проведения операции (номер операционной);
•  длительности операции;
•  времени, прошедшего с момента поступления до операции;
•  продолжительности пребывания в стационаре;
•  профилактического применения антибиотиков;
•  класса раны.

При эпидемиологическом анализе заболеваемости целесообразно указывать до­левое участие вспышечной заболеваемости. Вспышкой (групповым заболеванием) принято считать появление 5 и более случаев ВБИ, связанных между собой одним источником инфекции или фактором передачи. Но обращаем внимание на то, что противоэпидемические мероприятия должны проводиться уже при возникновении одного случая заболевания.

Механизм передачи инфекции. В хирургических отделениях действуют естест­венный (контактно-бытовой, воздушно-капельный, фекально-оральный) и мощный артифициальный механизмы передачи. Удельный вес механизмов передачи опреде­ляется контингентом пациентов, поступающих в хирургическое отделение, а также частотой и длительностью проводимых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств.

На человека в современных условиях обрушивается вал агрессивных процедур (уриноскопии, бронхоскопии, трахеоскопия, пункция, инъекции, катетеризация, интубации, ИВЛ и др.). Неслучайно наиболее высокий процент внутрибольничных инфекций регистрируется в отделениях интенсивной терапии. Пребывание в отделе­нии реанимации и интенсивной терапии, особенно больных, находящихся на искус­ственной вентиляции легких, часто ведет к пневмониям. По данным 1500 ОРИТ стран Западной Европы, удельный вес пневмоний среди ВБИ составляет 20-45%. Летальность в первые 6 недель достигает 17%.

У больных, перенесших длительную ИВЛ и трахеотомию, частота ВБИ, по раз­ным данным, колеблется от 25 до 76%. Ведущую роль в возникновении ВБИ, по на­блюдениям Е. А. Кирасировой и Н.В. Лафуткиной (2007), играли грамположитель­ные кокки и P. aeruginosa, устойчивые ко многим антибиотикам. Исследуя микроф­лору слизистой оболочки трахеи у 30 больных, находящихся на ИВЛ и перенесших трахеотомию, авторы показали, что на третьи сутки пребывания в стационаре из тра- хе-обронхиального дерева высевались в основном грамположительные бактерии: эпи­дермальный стафилококк, золотистый стафилококк. На пятые сутки при проведении ИВЛ обнаруживали синегнойную палочку (77% больных), клебсиеллу, стафилокок­ки (в основном в ассоциациях), к седьмым суткам отмечалось снижение процента Р- aeruginosa (46%), появление дрожжеподобных грибов рода Candida.

Эндогенное инфицирование чаще реализуется в абдоминальной хирургии (до 80% и более), при операциях на кишечнике у онкологических больных, у паци­ентов с выраженным иммунодефицитом. Имеет значение предоперационная тяжесть состояния пациента, сложность операции, отнесение ее к числу «контаминирован- ных» или «инфицированных», продолжительность операции.

Экзогенное заражение обусловлено большей частью передачей возбудителей ВБИ от больных, реже из внешней среды и медицинского персонала. Руки медицин­ского персонала играют важную роль в распространении заразного начала. Считают, что 28-40% случаев возникновения ВБИ связаны с фактором грязных рук. Отмечено, что при экстренных операциях частота ВБИ выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. Вероятность экзогенного заражения зависит от стерильности при­меняемых материалов и инструментов, соблюдения протокола антиинфекционной защиты при выполнении каждого вида процедур и операций, удельного веса высо­коагрессивных вмешательств в общей структуре применяемых технологий. Весьма важно соблюдение разработанных стандартов в перевязочной.

Меры борьбы и профилактики ВБИ. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы, действующие на территории страны, позволяют определить основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно­противоэпидемических (профилактических) мер, направленных на предупреждение и снижение инфекционной заболеваемости в условиях ЛПУ. В новых санитарно- эпидемиологических правилах (СП 3.1.2485-09) «Профилактика внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля» на­шли отражение принципиально новые положения, касающиеся организации меро­приятий по профилактике ВБИ, эпидемиологическому надзору, в том числе его важ­ной составляющей — микробиологическому надзору; изложены основные принципы профилактики ВБИ в операционных блоках, перевязочных, отделениях реанимации и интенсивной терапии; много внимания уделено вопросам дезинфекции и стерили­зации.

Отменен ряд рекомендованных ранее мероприятий. Так, в частности, не прово­дится плановое обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка. Проверка персонала на условно-патогенные микроорганизмы прово­дится лишь по эпидемиологическим показаниям.

Организационные мероприятия. В индустриальных странах отмечается рост популярности дневной медицинской помощи, что отнюдь не означает вытеснения стационарного лечения. Так, переориентация на дневную медицинскую помощь в Великобритании не привела к снижению госпитализации, но способствовала росту пропускной способности в стационарах.

В нашей стране создание консультативно-диагностических центров, оснащенных современной медицинской техникой, позволяет оказывать квалифицированную днев­ную помощь и в целом ряде случаев заменить госпитализацию дневной хирургией.

Развитие дневной хирургии приводит к проведению в консультативных кабине­тах многих процедур, ранее требовавших госпитализации (цистоскопия, артроскопия, удаление варикозных вен и др.).

Создание отделений дневного пребывания, рост объема дневной медицинской помощи способствуют ранней выписке больных и, следовательно, снижению ВБИ путем катетеризации мочевого пузыря или надлобковой пункцией; положительная культура полученного асептически при применении двух вышеупомянутых методов.