Внутрибольничная пневмония — это пневмония, развившаяся через 48 ч и более после госпитализации больного при отсутствии инкубационного периода на момент поступления в стационар. Развитие пневмонии у неврологических больных сопровождается увеличением продолжительности пребывания в больнице, существенным удорожанием лечения и ростом показателей летальности. Одной из особенностей лечебного процесса является перевод в НО пациентов после оказания медицинской помощи в ОРИТ (например, при инсульте). Кроме того, во многих отделениях неврологии имеются блоки или палаты интенсивной терапии (БИТ, ПИТ). Пневмонии составляют 44% от всех ВБИ в ОРИТ, у 18,9% больных они развиваются в ходе интенсивной терапии. Интубация и искусственная вентиляция легких, осуществляемые в ОРИТ, значительно увеличивают риск развития ВБП.
Пневмония — ведущая причина летальности, связанной с ВБИ, в НО. Ориентировочная частота летальных исходов при этой ВБИ составляет 30%, а летальность при вентилятор-ассоциированных пневмониях (ВАП) может достигать 71%.
К группе высокого риска возникновения пневмонии с неблагоприятным исходом относятся пациенты с тяжелым течением основного неврологического заболевания, с нарушенным сознанием, находившиеся ранее на ИВЛ, интубированные больные. Каждые сутки пребывания больного на ИВЛ увеличивают риск развития ВБП на 1-3%.
Факторы риска возникновения ВБП у больных НО представлены в табл. 33.1. Кроме вышеперечисленных, это тяжелые сопутствующие заболевания, длительная госпитализация и/или послеоперационный период, постельный режим, анестезия и операции на органах грудной и брюшной полости, табакокурение, пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, продолжительное и неадекватное применение антибиотиков, особенно предшествующая терапия Р-лактамами. Известно, что микроорганизмы, продуцирующие БЛРС, часто устойчивы к другим классам антибиотиков, включая аминогликозиды и фторхиноло-ны. Препараты, угнетающие ЦНС, кортикостероиды и цитостатики, так же как и про должительное и неадекватное применение антибиотиков, подавляют иммунитет.
Длительный наркоз приводит к нарушению деятельности мерцательнолия слизистых оболочек дыхательных путей. Дисфункция ресничек встречается в течение 2-3 суток после оперативного вмешательства.
Немалое значение имеет и недостаточное выполнение медицинским санитарно-гигиенических требований, неполная дезинфекция оборудо: бенно дыхательной аппаратуры (табл). Факторы риска возникновения нозокомиальной пневмонии в отделениях неврологии
|
Факторы риска |
Возможные этиологически значимые микроорганизмы |
|
ИВЛ, эндотрахеальная интубация Тяжелое течение основного неврологического заболевания. Сопутствующая патология органов дыхания (дыхательная недостаточность, ХОБЛ, бронхоэктазы, бронхиальная астма). Сахарный диабет Почечная недостаточность Печеночная недостаточность |
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Citrobacter freundii, Staphylococcus aureus, Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Escherichia coli, Candida spp., Streptococcus spp., Aspergillus spp., Pneumocystis carinii и др. |
|
Аспирация Нарушение сознания |
Анаэробы, Klebsiellaspp., Staphylococcusspp., E. coliи др. |
|
Длительный наркоз Оперативные вмешательства Длительный постельный режим |
E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Morganella morganii, S. aureus и др. |
|
Иммунодефицитные состояния |
Acinetobacter spp., Candida spp., Aspergillus spp., Pneumocystis carinii, Enterobacteriaceae и др. |
|
Пожилой возраст Ожирение Табакокурение Использование внутривенно наркотиков Алкоголизм |
E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., M. morganii, S. aureus, H. influenzae |
|
Предшествующая терапия (3-лактамами, антибиотиками широкого спектра действия, глюкокортикосте-роидами, препаратами, угнетающими ЦНС, цитоста-тиками |
S. pneumoniae (антибиотикорезистентные штаммы), Acinetobacterspp., Candidaspp., Aspergillusspp., Pneumocystiscarinii, H. influenzae, бактерии семейства Enterobacteriaceaи др. |
|
Недостаточное выполнение медицинским персоналом санитарно-противоэпидемических требований обработки медицинского оборудования (особенно дыхательной аппаратуры) |
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Citrobacter freundii, S. aureus, Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., коагулазонега-тивные Staphylococcusspp., E. coliи др. |
Выделяют следующие пути инфицирования легких в условиях НО:
- экзогенный (через воздух, ингалируемые медицинские газы, инфицированную эндотрахеальную трубку или эндоскоп, оборудование для проведения ИВЛ);
- эндогенный (аспирация секрета из ротоглотки, аспирация содержимого пищевода и желудка, гематогенное инфицирование из отдаленных очагов инфекции, транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта, инфицирование из плевральной полости). Таким образом, к эндогенным источникам инфицирования легких относятся микрофлора носоглотки, ротоглотки, придаточных пазух носа, желудочно-кишечного тракта, кожи, возбудители из альтернативных очагов инфекции.