Диагностика ВБП основывается прежде всего на данных рентгенологического исследования легких — появлении на рентгенограмме свежих очаговых изменений в легких. Клинические признаки ВБП — повышение температуры тела свыше 38°С кашель, бронхиальная гиперсекреция, локально выслушиваемые хрипы в легких, бронхиальное дыхание, гнойная мокрота. В общем анализе крови выявляют лейкопению или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг более 10%.
Пневмония, развившаяся на фоне нейтропении, практически всегда является госпитальной. К нейтропении относят состояния, при которых концентрация ней-трофилов ниже 500 клеток в 1 мм3. Различают транзиторную и продолжительную (более 7 дней) нейтропению. Нейтропению наблюдают:
- у онкогематологических больных и у больных с солидными злокачественными новообразованиями на фоне цитотоксического лечения;
- у реципиентов донорских органов, получающих иммуносупрессивную терапию;
- на фоне длительной иммуносупрессивной терапии (включая кортикостероиды), проводимой по различным показаниям.
Спектр возбудителей нозокомиальной пневмонии является полимикробным, свойственным для конкретного неврологического стационара. Их распространение определяется особенностями мйкроэкологической среды, формирующейся в условиях того или иного НО. Они зависят от характера патологических процессов у больных, в отношении которых специализируется отделение, особенностей лечебно-диагностических процедур, характера и возможности формирования госпитальных штаммов.
Этиологическая значимость микроорганизмов при ВБП в неврологических отделениях многопрофильных больниц
|
Характерныевозбудители |
Нетипичныевозбудители |
|
Streptococcus pneumoniae (до 5%) |
Streptococcus viridans* |
|
Staphylococcus aureus (до 30%) |
Staphylococcus epidermidis |
|
Haemophilus influenzae (до 5%) |
Neisseria spp. |
|
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp., Citrobacter spp., M. morganii) (до 20%) |
Enterococcus spp. |
|
Acinetobacter spp. (до 10%) |
Грамположительные палочки |
|
Pseudomonas aeruginosa (до 30%) |
Candida spp. |
* Имеют клиническое значение у больных с нейтропенией.
Этиологическим фактором ВБП в НО наиболее часто являются: P. aeruginosa(до 30%), S. aureus(до 30%), Acinetobacterspp. (до 10%). Значимую роль играют Enterobacterspp., Е. coli, К. pneumoniae, Proteusspp., Serratiamarcescens, H. influenzaeS. pneumoniae(табл. 33.2). Многие штаммы указанных патогенов, как отмечено ранее обладают устойчивостью к пенициллинам, цефалоспоринам I—III поколений, амино-гликозидам. При тяжелом течении могут выделяться высокорезистентные грамотри-цательные микроорганизмы (P. aeruginosa, Acinetobacterspp., метициллин-резистент-ный S. aureus(MRSA), Candidaspp., Aspergillusspp., Pneumocystiscarinii).
При искусственной вентиляции легких возможно другое соотношение этиологически значимых микроорганизмов: P. aeruginosaspp. (41%), Acinetobacter spp. (12%), S. aureus (11%), Proteus spp. (11%), Enterobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (5%), другие представители Staphylococcusspp. (7%), E. coli(3%), Candidaspp. (1%).
Пневмонии, развившиеся на фоне нейтропении, отличаются от других госпитальных пневмоний возрастанием роли сравнительно мало патогенных микроорганизмов:
- коагулазонегативных стафилококков;
- стрептококков группы «uiridans»',
- энтерококков;
- грибов {Candida spp., Aspergillus spp.).
При наличии нейтропении базисная терапии включает эритромицин (так как частым возбудителем пневмонии у этих пациентов является легионелла).
Препараты выбора при нейтропении: карбапенемы, антипсевдомонадные цефа-лоспорины III-IV поколения + аминогликозиды (при назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту распространения устойчивости к гентамицину), фторхинолоны, гликопептиды (гликопептиды показаны при подтверждении либо высокой вероятности этиологической роли метициллин-резистентных стафилококков или энтерококков). При эмпирической терапии основанием для назначения гли-копептидов является неэффективность предшествовавшей терапии.
Таким образом, чаще всего ВБП в НО имеют полимикробную бактериальную этиологию. В большинстве случаев их развитие обусловлено аэробными грамотри-цательными бактериями и грамположительными кокками (5. aureus).