В неврологическом отделении необходимо строгое соблюдение мер по прерыванию путей передачи возбудителей при угрозе возникновения экзогенной инфекции из внутрибольничной среды. К ним относятся: дезинфекция и соответствующий уход за оборудованием, применяемым в блоках интенсивной терапии НО, использование стерильной воды для промывания оборудования многоразового использования, соблюдение барьерных мер предосторожности при контакте с секретом дыхательных путей. Один их основных факторов, играющий важную роль в распространении ВБП, - перекрестная колонизация в ОРИТ, ПИТ и непосредственно в НО, инфицирование антибиотикорезистентными штаммами.
Профилактика перекрестной контаминации или колонизации пациентов через руки медперсонала является необходимой мерой по предотвращению ВБП, а гигиена рук — неотъемлемой частью системы мер борьбы и профилактики ВБИ, в частности, ВБП, в отделениях неврологии. Мытье рук медицинского персонала после оказания помощи каждому пациенту и использование перчаток при проведении процедур позволяют значительно снизить перекрестную контаминацию больных в условиях НО. Колонизация трахеи у находящихся на ИВЛ может быть следствием миграции микроорганизмов с манжеты эндотрахеальной трубки, на которой они постепенно скапливаются, на поверхность трубки, образуя биопленку, защищающую от воздействия антимикробных препаратов и защитных сил организма.
Аспирация бактерий из носоглотки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта в нижние дыхательные пути — наиболее распространенный механизм развития ВБП. Установка назогастрального зонда может быть причиной рефлюкса желудочного содержимого и способствовать колонизации носоглотки.
Предполагают, что именно колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями, с последующей микроаспирацией и попаданием их в легкие, является наиболее значимым механизмом развития вентилятор-ассоциированных пневмоний. Для профилактики орофарингеальной колонизации следует проводить адекватный туалет ротоглотки 0,12 % раствором хлоргексидина.
Для предотвращения аспирации, связанной с кормлением пациентов через зонд, рекомендуется приподнятое положение верхней части туловища на 30°—45°; по возможности быстрое прекращение зондового питания и удаление зонда; эффективное дренирование подсвязочного пространства.
В Блоках интенсивной терапии НО при использовании аппаратов ИВЛ все расходные материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями пациента, должны быть стерильными (эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхиального дерева). Рекомендуется удаление эндо-трахеальных, трахеостомических и энтеральных трубок немедленно после устранения причин для их применения. Показаниями для замены дыхательного контура аппаратов ИВЛ являются явное загрязнение и/или нарушение его функционирования. Замену дыхательного контура аппаратов ИВЛ рекомендуется проводить не чаще, чем через каждые 48 ч. Показано периодическое удаление конденсата из трубок дыхательного контура аппаратов ИВЛ, который может быть контаминирован микроорганизмами. В дыхательном контуре в обязательном порядке должны использоваться бактериальные фильтры.
У пациентов, находящихся на ИВЛ, необходимо использовать все возможные нефармакологические методы, направленные на уменьшение гастроэзофагеально-го рефлюкса, предотвращение аспирации и непосредственного попадания патогенов в нижние дыхательные пути, что будет способствовать эффективному снижению частоты возникновения ВАП. К ним относятся: аспирация секрета из надманжетного пространства у больных на ИВЛ, дренирование подсвязочного пространства, приподнимание головного конца кровати и тщательный уход за дыхательной аппаратурой, включающий периодический контроль давления в дыхательном контуре.
Серьезной проблемой является проведение этиотропного лечения ВБП, возникших в НО больниц. Оно требует непрерывного контроля за проведением антибио-тикотерапии, направленной на уменьшение селективного давления антимикробных препаратов. Частота БЛРС-продуцирующих возбудителей ВБП неодинакова в НО различных медицинских учреждений.
Однако многочисленные исследования свидетельствуют о драматическом увеличении за последние 10 лет превалирования в ОРИТ, блоках интенсивной терапии НО и отделениях неврологии продуцентов БЛРС практически во всех регионах мира. По данным многоцентрового исследования MYSTIC, в Европе наибольшая частота БЛРС отмечается в России, Польше и Турции.
Продуцентами БЛРС в НО могут быть различные грамотрицательные бактерии, но наиболее часто они определяются у Klebsiellaspp., Escherichiacoli, Enterobacterspp., Serratiaspp., Citrobacterspp. Все бактерии, продуцирующие БЛРС, можно определенно отнести к полирезистентным. Сниженная чувствительность invitroхотя бы к одному из тестируемых цефалоспоринов III поколения является косвенным признаком продукции БЛРС.
Практически важно помнить, что устойчивость штаммов-продуцентов БЛРС к цефалоспоринам III поколения часто ассоциируется с устойчивостью к аминогли-козидам и фторхинолонам. Активность invitroи клиническую эффективность в отношении этих микроорганизмов могут сохранять ингибитор-защищенные Р-лактамы (пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам) и цефалоспорины IV поколения (цефепим). Но наиболее надежным арсеналом антибактериальной терапии являются карбапенемы — имипенем, меропенем, эртапенем. При наличии MRS А к ним присоединяют линезолид или ванкомицин.
Другой группой ВБИ, крайне актуальных в НО, являются инфекции кровотока. Большая часть их в НО связана с использованием сосудистых катетеров. Частота летальных исходов при инфекциях кровотока может достигать 25-30% и более. В США с инфекциями кровотока связано возрастание длительности пребывания больных в стационаре ежегодно на 3,5 млн койко-дней, дополнительные расходы на которые составляют 3,5 млрд долларов США. Катетер-ассоциированные ИКР значительно увеличивают длительность пребывания больных в НО, а иногда требуют их перевода в ОРИТ.
Характерно, что лихорадка может быть единственным клиническим симптомом этих ИКР. Место размещения катетера должно быть исследовано на наличие болезненности, индурации, эритемы и/или скопления гноя. Лабораторные исследования всех лихорадящих пациентов в НО должны включать дополнительно проведение бактериологических посевов крови, мочи и другие тесты,
Этиология катетер-ассоциированных ИКР в НО достаточно разнообразна. За 2 последних десятилетия наряду с грамотрицательными бактериями-возбудителями таких инфекций кровотока более чем в 2 раза увеличилось число инфицирований, обусловленных коагулазонегативными стафилококками и энтерококками. В настоящее время эти бактерии вызывают около 25% инфекций кровотока, тогда как в прошлом они рассматривались только как контаминанты.
Более того, исследования показывают, что иногда даже однократное выделение коагулазонегативных стафилококков из крови подтверждает их роль в развитии клинически значимых случаев инфекций кровотока. Поэтому любой эпизод бактериемии, вызванный такими стафилококками, требует пристального внимания.