Большую проблему для пациентов НО, как и для других лечебных отделений, представляет рост множественной антибиотикорезистентности энтерококков, включая аминогликозиды и гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин). В США 15% штаммов энтерококков от больных с ИКР в настоящее время устойчивы к ванкомицину.
Показана возможность передачи генов резистентности к ванкомицину от штаммов энтерококков к золотистому стафилококку. К факторам риска инфицирования ванкомицин-резистентными энтерококками относится предшествующее лечение ванкомицином, цефалоспоринами третьего поколения, препаратами с антианаэробной активностью.
Единственным способом, позволяющим предотвратить распространение этих полирезистентных штаммов, является строгое соблюдение принципов изоляции пациентов. Больные с инфекцией любой локализации, вызванной ванкомицин-ре-зистентным энтерококком и метициллин(оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком, подлежат в НО изоляции в отдельные палаты с соблюдением всех мер предосторожности, направленных на недопущение распространения этих высокорезистентных микроорганизмов.
Адекватный уход за сосудистыми катетерами позволяет предотвратить развитие катетер-ассоциированных ИКР. Эпиднадзор за ВБИ в НО включает в себя обязательный надзор за этими инфекциями, соответствующее обучение и подготовку персонала по вопросам их профилактики. Установку сосудистых катетеров и уход за ними в НО должен осуществлять специально обученный персонал.
Чрезвычайно важно соблюдение контактных мер предосторожности при установке катетера: стерильные халат, маска и перчатки, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем. Уход за местом введения катетера включает обработку кожи антисептиком, предотвращение скопления влаги, наличие стерильной повязки. В истории болезни неврологического больного обязательно записывают место и дату введения катетера, а также дату его удаления. Сразу, как только позволяет состояние неврологического больного, катетер должен быть удален. Необходимо ежедневно пальпировать через повязку место установки катетера для своевременного выявления болезненности. При возникновении болезненности, лихорадки неясного генеза, бактериемии обязательно осматривается место установки катетера. При появлении первых признаков инфекции катетер удаляют и направляют на бактериологическое исследование.
Для установки центральных катетеров предпочтительнее использовать подключичные, а не яремные вены. Не следует проводить замену центральных венозных катетеров при отсутствии признаков инфекции, а в случае развития инфекции — выполнять замену катетера по проводнику. В последней ситуации необходимо менять место введения катетера.
При необходимости длительного использования катетера у тяжелых больных подкожная туннелизация центральных венозных катетеров значительно снижа риск развития инфекции.
Частота развития внутрибольничных инфекций кровотока зависит: от типа используемого катетера, отделения и длительности нахождения в нем больного (НО ОРИТ), наличия и характера сопутствующих заболеваний у пациента. Наименьший риск развития осложнений связан с использованием полиуретановых и силиконовых катетеров.
Таким образом, создание эпидемиологически безопасных условий пребывания и лечения больных в НО, а также труда врачей-неврологов, среднего и младшего медперсонала отделений неврологии является залогом предупреждения в них ВБИ, в том числе внутрибольничных пневмоний и катетер-ассоциированных ИКР. Что касается внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей, то они в условиях НО встречаются значительно реже, чем вышеназванные, так как катетеризация мочевого пузыря осуществляется в неврологии только по самым строгим клиническим показаниям, а удаление катетеров проводится, как правило, в максимально короткие сроки. Факторами риска развития внутрибольничных ИМВП являются принадлежность к женскому полу, длительная катетеризация уретры, неправильное обращение с катетером, отсутствие антимикробной терапии.
Внутрибольничные ИМВП сопровождаются повышением температуры тела, дизурией, поллакиурией, болями в области реберно-позвоночного угла или боковых отделах живота у пациента НО, у которого ранее проводилась катетеризация мочевого пузыря. Об ИМВП у лихорадящих пациентов в НО можно судить по наличию лейкоцитов в моче при отсутствии эпителиальных клеток. Следует подчеркнуть, что изоляция монокультуры при бактериологическом исследовании мочи у пациента НО, как и любого другого, без клинических патологических симптомов и прочих лабораторных данных, недостоверна для диагностики внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей.
Необходимо обратить внимание на значительный недоучет всех ВБИ в НО больниц РФ, как и во многих других больничных отделениях. Он связан с недостаточно полной регистрацией в РФ таких форм, как ВБП, катетер-ассоциированные ИКР, ИМВП. Так, удельный вес внутрибольничных ИМВП составляет в среднем по стране 0,05% от всех зарегистрированных случаев ВБИ, тогда как в США — 40%. Также происходит недоучет ВБП, которая в структуре ВБИ европейских стран занимает одно из первых мест.
Значительный недоучет ВБИ в РФ в отделениях неврологии связан с все еще сохранившимися карательными мерами в случаях выявления ВБП. В рамках программы обязательного медицинского страхования возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, ВБИ и другие состояния, расцениваемые как ятрогения, относятся к дефектам оказания медицинской помощи. При этом сам факт возникновения внутрибольничного заражения является поводом для проведения врачом-экспертом страховой компании целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи (приказ ФФОМС от 26.05.2008 г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования»).
Таким образом, действующей нормативно-правовой базой предусмотрена взаимосвязь возникновения и развития ВБИ в результате невыполнения медицинским персоналом ряда обязательных требований. Это делает возможным признание возникновения ВБИ дефектом при оказании медицинской помощи и предъявление страховой медицинской компанией штрафных санкций к ЛПУ.
Нарушения в системе учета ВБИ также могут повлечь применение штрафных санкций со стороны страховщика по причине нарушения прав больного (ст. 30 «Права пациента», изложенные в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан»). В соответствии со ст. 30, пациент при обращении за медицинской помощью и ее получении имеет право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Согласно ст. 27 Закона РФ от 28.06.1991 г. «О медицинском страховании граждан в РФ», в случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не оплачивать затраты по оказанию медицинских услуг.
Кроме того, в разных субъектах РФ договором предусмотрены штрафные санкции в случае нарушения условий предоставления лечебно-профилактической помощи в системе ОМС со стороны ЛПУ. Согласно им размер санкции составляет, как правило, 150-200% стоимости медицинской помощи, т.е. неоплата медицинской помощи — 100% и сверх нее штраф — 50-100%. В таких договорах понятие штрафа фигурирует в соответствии с Гражданским кодексом РФ.
Несомненно, сложившаяся ситуация не способствует росту регистрации ВБИ. Усилия госпитальных эпидемиологов, направленные на своевременное выявление и регистрацию ВБИ, противоречат финансовым интересам ЛПУ, ввиду чего наблюдается повсеместный значительный недоучет ВБИ, в том числе и в отделениях неврологического профиля. Отсутствие в стране достоверной статистики по ВБИ не позволяет составить полное, объективное представление о нозологической структуре ВБИ и удельном весе в ней различных нозологических форм, в том числе в неврологических стационарах, где оно базируется на материалах отдельных наблюдений.