Эпидемиология и профилактика ВБИ в эндоскопии

Широкое внедрение в большинство областей медицины диагностических, ле­чебных и оперативных эндоскопических вмешательств открыло новые горизонты в оказании населению высококвалифицированной медицинской помощи и выд­винуло обоснованное требование по обеспечению ее эпидемиологической безопас­ности.

Актуальность проблемы эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств доказана многочисленными зарубежными и немногими отечественны­ми исследованиями. За период с 1976 г. выявлены и расследованы более 300 клини­чески выраженных случаев инфицирования пациентов при гастроинтестинальных и 100 при бронхоскопических вмешательствах, из которых несколько десятков забо­леваний закончились летальными исходами.

На протяжении последних лет в России неуклонно растет число малоинвазив-ных эндоскопических операций. В 2010 г. только в клиниках г. Москвы было прове­дено 92 443 подобных вмешательств, что почти в 2 раза больше, чем в 2008 г. (49 465). По данным ФГУЗ ЦГиЭ Роспотребнадзора, в Москве число гнойно-септических осложнений составило 0,09 на 1000 операций, что в 9 раз меньше, чем при вмешатель­ствах, проведенных открытым доступом (0,87). Особенно активно эндоскопические методы диагностики и лечения применяются в хирургии, травматологии, урологии, гинекологии, отоларингологии, неврологии.

Эпидемиологическое неблагополучие по ряду социально значимых инфекции (туберкулезу, парентеральным вирусным гепатитам, ВИЧ-инфекции и др.) привело к многократному увеличению случаев заноса этих заболеваний в ЛПО. Так, инфици-рованность пациентов крупных многопрофильных больниц столицы вирусами гепа­титов В и С в 20 и 25 раз соответственно превышает показатели инфицированности этими вирусами населения Москвы в целом. Число серопозитивных пациентов, о следованных эндоскопическим методом, за последние 6-7 лет увеличилось более чем в 6 раз. Участились случаи заноса туберкулеза легких в терапевтические и пульмоно­логические отделения. По данным Н.П. Трошиной, 7,8% пациентов пульмо ческого центра, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, больны ту ерку зом лики    11, п. гически у каждого третьего пациента, обратившегося в научно-практический центр борьбы с туберкулезом г. Москвы, диагноз туберкулеза легких был установлен с помощью бронхоскопического метода.

Объективно оценить инфекционные риски при различных видах эндоскопических вмешательств чрезвычайно сложно из-за отсутствия официальных статистических данных по числу проведенных манипуляций и числу выявленных случаев внутри-больничных инфекций. В нашей стране сообщения о передаче патогенных и условно-патогенных микроорганизмов через эндоскоп при проведении нестерильных диаг­ностических и лечебных манипуляций были и до настоящего времени остаются ред­кими. В связи с этим крайне мало эпидемиологических расследований, проведенных на основе принципов доказательной медицины. Это связано с рядом причин. Одна из них обусловлена сложностью дифференциальной диагностики между ВБИ и ин­фекцией, по поводу которой больной обследован или пролечен с помощью эндоско­пического метода. Большинство гастроинтестинальных и бронхоскопических иссле­дований проводят в амбулаторных условиях. Отсутствие наблюдений за этой группой пациентов препятствует диагностике инфекций с длительным инкубационным пери­одом или бессимптомным течением (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.). Немаловажное значение имеет также страх врача перед административной и юридической ответственностью за инфицирование пациента.

Первым шагом в создании системы эпидемиологической безопасности эндо­скопических вмешательств в России явилось введение в действие Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных забо­леваний при эндоскопических манипуляциях», которые определили основные тре­бования к организации противоэпидемических мероприятий в эндоскопических по­дразделениях ЛПО и процессу обработки эндоскопов. Проведенное в 2006-2008 гг. исследование по оценке состояния эндоскопических подразделений 2589 ЛПО из 83 административных территорий РФ показало крайне медленные темпы внедре­ния СП 3.1.1275-03 в практику. Планировочные решения, материально-техническая база эндоскопических подразделений и организация обработки, хранения и тран­спортировки гибких эндоскопов для нестерильных манипуляций во многих ЛПО не могли гарантировать их инфекционную безопасность. Так, в 64,6% эндоскопиче­ских подразделениях ЛПО не были выделены моечно-дезинфекционные помещения. Парк гастро-, колоно- и бронхоскопов обновлялся медленно. Срок эксплуатации бо­лее 10 лет имели 26,9% аппаратов, находящихся на балансе лечебных организаций, а каждый десятый из этих эндоскопов подлежал списанию (морально и технически устаревшие модели), замене (негерметичные модели) или ремонту.

Кратность использования гастроскопов за одну рабочую смену (важный кос­венный показатель выполнения стандартов обработки) в 109 (4,8%) ЛПО состав­ляла от 8 до 30 раз. Между тем хронометраж этапов ручной обработки различными средствами очистки и ДВУ показал, что обработка одного аппарата длится в среднем 70±21 мин. С учетом времени проведения самой манипуляции за 6-часовую рабочую смену гастроскоп может использоваться не более 4 раз.

Обработка гибких диагностических эндоскопов представляет собой длитель­ный и достаточно трудоемкий процесс, особенно при ручном способе, который 01 01.08 г. применяли в 94,1% ЛПО. В ходе проведенного исследования были вы­явлены отклонения от технологии ручной обработки эндоскопов на всех ее этапах: не выполняли тест на герметичность в 60,3% ЛПО, проводили неэффективную очист­ку в 13,8% ЛПО, подвергали эндоскопы только дезинфекции или неэффективной дезинфекции на завершающем этапе обработки в 32,8% ЛПО. В ряде ЛПО исполь­зовали и продолжают использовать для стерилизации гибких и жестких эндоско­пов пароформалиновые камеры, которые не являются стерилизаторами, и озоновые стерилизаторы, не предназначенные для данной цели. Имели место несоблюдение асептики при хранении обработанных эндоскопов между сменами (в 11,6% ЛПО) или во время их транспортировки (в 41,0% ЛПО).

Причины нарушения действующих СП 3.1.1275-03 различные, но наиболее зна­чимыми из них являются: высокая рабочая нагрузка при недостаточном техническом оснащении, неполная занятость ставок медицинских сестер и отсутствие подготов­ленного и обученного персонала, занимающегося обработкой эндоскопов.

Необходимо отметить, что изменение эпидемиологической ситуации, появление новых возбудителей и приобретение высокой степени устойчивости к дезинфек-тантам уже известными микроорганизмами, техническая модернизация эндоскопов и моечно-дезинфицирующих машин, требуют постоянного проведения научных ис­следований, направленных на обеспечение эпидемиологической безопасности эн­доскопических манипуляций. Полученные научные данные об инфицировании па­циентов и принятых мер по предупреждению возникновения ВБИ позволили оп­тимизировать условия и процесс обработки эндоскопов. Это нашло свое отражение в СП 3.1.2659-10 «Изменения и дополнения № 1 к СП 3.1.1275-03 «Профилактика ин­фекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», а также в СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осу­ществляющим медицинскую деятельность».

Чрезвычайно важным аспектом, обусловливающим актуальность проблемы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций, яв­ляется охрана здоровья медицинского персонала. По статистическим данным ТУ Роспотребнадзора, труд медицинских работников относится ко II категории напря­женности и к группе высокого риска заболеваний по сравнению с общей популяцией. На организм медицинского работника оказывают воздействие различные неблаго­приятные факторы больничной среды: биологические, физические (радиационное и ультразвуковое излучения, ультрафиолетовое облучение) и химические (антибио­тики, биоциды и другие химиопрепараты, моющие, дезинфицирующие средства и ан­тисептики). Среди перечисленных негативных факторов производственной среды на долю биологических приходится не менее 73%. В связи с этим среди множества профессиональных заболеваний наибольшую тревогу вызывает инфекционная па­тология, связанная с травматизмом, длительным контактом с пациентами, выделяю­щими возбудителей инфекционных заболеваний. В России нет официальных данных по числу травматических повреждений кожных и слизистых покровов у медработни­ков. По данным CDC (Центр контроля за заболеваемостью США, 2005), в странах Запада из 8 млн медицинских работников ежегодно более 2 тыс. ранят кожные покровы.