Нозокомиальная туберкулезная инфекция в условиях противотуберкулезных стационаров (1 часть)

Ухудшение социально-экономических условий, снижение интенсивности проти­вотуберкулезных мероприятий в очаге повлекло за собой увеличение частоты реци­дивов туберкулеза. Высказывались предположения, что прогрессирование туберку­лезного процесса и рецидивы заболевания могут быть не только результатом активи­зации затихшего очага в организме (эндогенная реинфекция), но могут происходить и в результате повторного инфицирования (экзогенной реинфекции). Доказать нали­чие внутрибольничной передачи инфекции от одного больного другому чрезвычайно сложно. Косвенным показателем экзогенной реинфекции могли служить активизация процесса в легких, обострение клинических симптомов, появление бактериовыделе-ния, что часто рассматривали как раннюю реактивацию процесса. Подтверждением пе­редачи возбудителя по контакту от одного больного другому может служить идентич­ность культур МБТ у источника и контактного лица. Однако раньше единственным критерием идентичности штаммов возбудителя туберкулеза считалась идентичность структуры лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Достижения молекулярной биологии и генетики позволили разработать над­ежные методы внутривидовой дифференциации штаммов и эпидемиологическо­го маркирования культур МБТ. Как правило, эпидемиологически не связанные штаммы МБТ имеют индивидуальные (различные) профили элемента IS6110. Выделение в очагах туберкулеза штаммов МБТ с одинаковыми профилем IS6110 свидетельствует об их идентичности и служит доказательством эпидемической связи между заболеваниями, позволяет достоверно установить источник инфекции и подтвердить передачу возбудителя от больного контактным лицам. В данной ра­боте для определения длин фрагментов рестрикции (RFLP) ДНК в штаммах МБТ, содержащих последовательность IS6110, был использован метод фингерпринтинга. Поводом к исследованию методом ДНК — фингерпринтинга штаммов МБТ от больных туберкулезного стационара послужило выделение 2 различных гено­типов МБТ из патологического материала больного Г., полученных с интервалом в 7 месяцев. Генотипирование 8 культур от больного Г., выделенных из мокроты и резецированной легочной ткани, показало, что смена генотипа произошла в период с декабря 1998 г. по январь 1999 г. Больной Г. поступил в стационар 20.08.98 г. с ди­агнозом «инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения». МБТ (+). За три месяца лечения к 1.12.98 г. у больного достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика, абациллирование. Однако с декабря больной отмечает ухудшение самочувствия, появляется кашель с мокро­той, повышается температура тела, объективно — катаральные явления в зоне ин­фильтрации, что расценивается как прогрессирование процесса на фоне интенсивно терапии. Следует отметить, что смена генотипа МБТ сопровождалась и изменением профиля лекарственной чувствительности МБТ. Культура МБТ от 26.08.98 г. была устойчива только к стрептомицину и канамицину, в то же время культура г. обладала тотальной резистентностью ко всем противотуберкулезным препарата .

В декабре 1998 г. у больного Б. также произошло изменение лекарственной чув­ствительности культур МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам. Культуры МБТ этого больного также были исследованы молекулярно-генетическим методом Установлено, что устойчивые штаммы от 8.12.98 г. и от 1.03.99 г. идентичны между со­бой и сходны с генотипом полирезистентной культуры больного Г. Из истории болезни известно, что у больного Б. туберкулез впервые выявлен при флюорографическом об­следовании в июне 1998 г. Он был госпитализирован 10.08.98 г. с диагнозом «инфильтра-тивный туберкулез в C_t правого легкого, в фазе распада МБТ (+)». После интенсивного трехмесячного курса химиотерапии отмечалась положительная клинико-рентгеноло-гическая динамика. Однако в середине декабря у больного появился кашель, жалобы на плохое самочувствие, нарастание катаральных явлений в легких. На рентгенограмме зарегистрировано прогрессирование процесса в правом легком, появление казеозных фокусов.

При проведении ДНК-фингерпринтинга всех культур, выделенных от больных Г. и Б., установлена генетическая идентичность штаммов, выделенных от этих боль­ных и от больного К. У больного К., 1965 г. р., туберкулезный процесс был выявлен при флюорографическом обследовании в январе 1998 г. Он находился в стационаре с 6.04.98 по 29.10.98 г. с диагнозом «инфильтративный туберкулез верхней доли пра­вого легкого МБТ (+)». Выписан за неоднократное нарушение режима.

У медицинской сестры, работавшей в данном отделении в течение 2 лет, при про­филактическом рентгенологическом обследовании выявлены специфические изме­нения в левом легком, а генотип возбудителя и структура лекарственной устойчиво­сти выделенной культуры МБТ полностью совпадали с таковым от больного К.

Генотип ДНК МБТ, выделенный от больного К., характеризовался высокой ре­зистентностью, трансмиссивностью и высокой вирулентностью, о чем свидетельст­вовало экзогенное инфицирование контактных по палате больных и медперсонала, а также некупируемое прогрессирование специфического процесса у самого боль­ного. Больной умер 7.06.99 г. от казеозной пневмонии правого легкого и тотальной очаговой диссеминации с распадом в левом легком. Следовательно, ретроспективно удалось установить, что больной К. стал источником нозокомиального инфицирова­ния двух больных, контактных по палате, и 1 медицинской сестры.

Подобные расследования с использованием молекулярно-генетических методов в практике ПТУ встречаются крайне редко. Смена структуры лекарственной устой­чивости часто объясняется появлением вторичной лекарственной устойчивости, раз­вившейся в результате интенсивной антибактериальной терапии. Данное наблюде­ние показывает, что, по-видимому, в некоторых случаях обострение и активизация процесса у длительно леченных больных, которые в клинике расцениваются как ран­ний или поздний рецидив заболевания, прогрессирование процесса, на самом деле при углубленном молекулярно-генетическом исследовании могут оказаться экзоген­ной реинфекцией туберкулеза.

В то же время факт реинфекции, произошедший в ПТУ, можно наглядно устано­вить при смене возбудителя у больных микобактериозом. Микобактериоз — инфек­ционное заболевание, которое вызывают нетуберкулезные микобактерии. По клинической картине заболевания, рентгенологическим и патологоанатомическим данным заболевание туберкулезом и микобактериозом почти не различимы друг от друга, поэтому лечение и курация этих больных проводится в системе ПТУ. Микобактериоз является полиэтиологическим заболеванием, его вызывают различные виды нетубер­кулезных микобактерий. Длительное наблюдение за больными микобактериозом по­зволило установить, что в ряде случаев больные, в течение многих лет выделявшие НТМБ, начинают выделять классические туберкулезные микобактерий. Смена возбу­дителя, верифицированная бактериологическими методами, свидетельствует о реин-фекции больного и, как следствие этого, развитии нового заболевания.