За период с 1979 по 2001 гг. под нашим наблюдением находилось 18 больных микобактериозом, которые впоследствии заразились туберкулезом. Подавляющее большинство составляли мужчины (88,8%) в возрасте от 43 до 82 лет и 2 женщины 34 и 60 лет. При бактериологическом обследовании всех 18 больных было установлено бактериовыделение. Идентификация выделенных культур показала, что они относятся к НТМБ, у 14 больных (77,8%) была выделена культура М. avium, у 2 -М. malmoense, по 1 больному М. xenopiи М. kansasii. Все культуры НТМБ имели естественную резистентность к общепринятым ПТП, и только некоторые сохраняли чувствительность к канамицину, этамбутолу и этионамиду. По клиническим данным были определены инфильтративная (7 чел.), кавернозная (1 чел.), фиброзно-кавернозная (7 чел.) и цирротическая (3 чел.) формы. При регулярном бактериологическом обследовании больных установлено, чжо они выделяли НТМБ в течение длительного периода от 2 до 7 лет, с кратностью выделения от 3 до 32 культур. Такое длительное и многократное выделение одного и того же вида НТМБ является безусловным основанием для установления диагноза микобактериоза.
Все больные находились под наблюдением противотуберкулезных диспансеров, и неоднократно проходили лечение в специализированных стационарах и санаториях города и области. Микобактериоз протекал с ремиссиями и обострениями, так что процесс лечения затягивался на многие годы. Больные получали как общепринятую противотуберкулезную терапию, так и нестандартные антимикробные и химиоте-рапевтические препараты. Одна больная была оперирована по поводу кавернозного микобактериоза, вызванного М. avium. На фоне лечения у больных отмечалось клиническое улучшение, исчезновение катаральных явлений в легких, рассасывание очагов и уменьшение инфильтративных изменений, у многих достигнуто абацилли-рование мокроты.
Однако состояние ремиссии у больных сменялось активизацией процесса, что сопровождалось появлением клинической симптоматики, нарастанием очаговых изменений в легких, появлением очагов инфильтрации с деструкцией, прогрессированием процесса. Одновременно с обострением процесса возобновлялось бактериовыделение. Идентификация вновь выделенных культур показала, что вместо НТМБ у этих 18 больных стали выделяться М. tuberculosis. Интервал между выделением НТМБ и М у 9 больных составил от 1 до 6 лет, у остальных смена вида возбудителя произошла в т-чение нескольких месяцев одного года. Причем если у 15 больных смена ъозЬу^ была стабильной, то у 2 - происходило чередование выделения того или иного вид возбудителя (М. avium- М. tuberculosis) в течение всего периода наблюдения. У третьего больного определялся рост двух видов микобактерий одновременно в одной пробирке (М. xenopi- М. tuberculosis), что можно было определить визуально по морфологическим признакам культуры. Таким образом, можно сделать вывод, что смена возбудителя у больных произошла в результате экзогенной реинфекции туберкулеза.
Заражение новым видом микобактерий значительно ухудшило клиничекую картину заболевания. Наблюдался переход цирротического микобактериоза в фи-брозно-кавернозный туберкулез в фазе инфильтрации и тотального обсеменения. У больной Р. после успешной операции по поводу кавернозного микобактериоза развился диссеминированный туберкулез в фазе распада. Туберкулез у больного Н. носил прогрессирующий характер с выраженными симптомами интоксикации и нарастания дыхательной недостаточности, массивным бактериовыделением. Рентгенологическая картина расценивалась как двусторонняя казеозная пневмония. Больные, длительно болевшие микобактериозом, имевшие большой набор общесоматических заболеваний, соответственно их возрасту, в большинстве случаев не смогли бороться с новой инфекцией. Заболевание туберкулезом у 10 человек закончилось летально. Причиной смерти послужила в 7 случаях легочно-сердечная недостаточность, в 1 — казеозная пневмония, в 2 — фиброзно-кавернозный туберкулез.
Таким образом, все представленные случаи заболевания туберкулезом больных микобактериозом следует расценивать как внутрибольничное заражение. Наличию внутрибольничной туберкулезной инфекции способствуют неудовлетворительные санитарные условия, характерные для большинства фтизиатрических стационаров, что в значительной степени связано с недостаточностью финансирования противотуберкулезной службы. На основании вышеизложенного материала можно сделать вывод, что обязательным условием госпитализации больных микобактериозом в противотуберкулезные стационары является либо выделение для них отдельной палаты, либо помещение их в палаты с абациллярными больными туберкулезом.
Из известных групп риска в последние годы существенно повысилась заболеваемость туберкулезом больных психиатрических стационаров. Начиная с 1993 г., в Свердловской области заболеваемость туберкулезом больных с психическими расстройствами увеличивалась быстрее, чем населения в целом, причем наибольшая заболеваемость регистрировалась среди контингента психоневрологических интернатов и пациентов психиатрических больниц. В 1995 г. в области проведено целенаправленное активное выявление больных туберкулезом в этих учреждениях. Таким образом, в 1995 г. среди впервые выявленных больных туберкулезом 4,6% составили лица с различными психическими заболеваниями, находившиеся в психоневрологических интернатах и психиатрических больницах. Проблема заболеваемости туберкулезом таких больных обсуждалась на заседаниях Департамента здравоохранения и социальной защиты населения области, изданы приказы и информационные письма, где изложены предложения по профилактике туберкулеза среди лиц с психическими заболеваниями. В психоневрологических интернатах проведена химиопрофи-лактика туберкулеза ряду больным. В 1996 г. в психоневрологических интернатах не было зарегистрировано групповых заболеваний туберкулезом.
Сочетание туберкулеза с психическими заболеваниями является проблемой, имеющей большое медико-социальное значение. Распространенность активного туберкулеза среди пациентов психиатрических стационаров высокая, что закономерно, так как поражение центральной нервной системы сопровождается резким снижением интеллекта, неполноценным питанием, что способствует развитию туберкулеза. Отрицательное отношение многих больных к проведению лечебных мероприятий и незаинтересованность в результатах лечения являются наиболее опасными в эпидемиологическом отношении.
В Ставропольском крае с целью выявления туберкулеза было проведено углубленное обследование больных психиатрической больницы. Удельный вес активного туберкулеза среди пациентов больницы составил 4,9%, что является довольно высоким показателем. В результате обследования у большинства выявленных больных были обнаружены обширные, распространенные формы туберкулеза с деструкцией (68,9%). Бактериовыделение выявлено у 74,8%, первичная лекарственная устойчивость составила 38,6%, вторичная — 81,4%, по структуре отмечена множественная лекарственная устойчивость.
Активное выявление больных туберкулезом у пациентов психиатрической больницы способствовало прекращению внутрибольничной инфекции, которая подспудно протекала в данном стационаре.
В Чешской республике проведено расследование микроэпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью штаммов МВТ, выделенных от 21 больного. Источником инфекции послужил бывший заключенный, который выделял МВТ с множественной лекарственной устойчивостью на протяжении 28 месяцев. Первыми тремя контактными были сотоварищи по заключению. У остальных контактных лиц были установлены следующие факторы риска: бездомность, иммиграция и предшествующее пребывание в приютах или психиатрических учреждениях. Одиннадцать из 21 больного туберкулезом умерли. RFLP-анализ (Restriction Fragment Length Polymorphism) ДНК культур МВТ позволил установить, что штаммы МВТ от 14 больных имели близкородственные связи, в то время как у 7 больных культуры МВТ характеризовались высокой степенью сходства с предьщущими штаммами, но имели в своем составе 2 дополнительных копии IS6110. Авторы объяснили данный факт нестабильностью генотипов ДНК, обусловленную транспозицией элементов IS6110.