Иммунотропная терапия при оппортунистических инфекциях

Иммунотропная терапия — это активное воздействие на иммунную систему с целью восстановления ее функционального состояния. Подобное воздействие бывает необходимо в случаях врожденных или приобретенных нарушений им­мунного статуса. Выделяют три основные группы нарушений иммунной системы, которые, несомненно, требуют применения иммунотропной терапии: иммуно-дефициты, аутоиммунные заболевания и аллергопатология. Понятие «иммуно­тропная терапия»- включает в себя ряд терминов и понятий, значение которых требует уточнения:

• иммунотерапия — чаще всего используется для обозначения применения с це­лью коррекции иммунитета препаратов, полученных путем экстрагирования из элементов иммунной системы или синтетических аналогов продуктов дея­тельности иммунной системы (иммуноглобулинов, интерлейкинов, интерферо-нов и т.д.). В ряде случаев этот же термин используют в качестве синонима «им­мунотропной терапии», что, на наш взгляд, не совсем корректно;
• иммуномодуляция — воздействие на иммунную систему, приводящее к сниже­нию гиперактивных и/или стимуляции угнетенных компонентов иммунной сис­темы. К данным воздействиям относятся:

—иммуностимуляция — избирательная или неспецифическая (системная) сти­муляция угнетенных компонентов иммунной системы (тимомиметики, адъюванты и т.д.);

—иммуносупрессия — подавление избыточной активности компонентов иммун­ной системы, чаще всего системное;

—иммунокоррекция — приемы воздействия на иммунную систему, приводящие к ликвидации ее дефектов и восстановлению нормального функционирования;

• иммунопрофилактика — введение препаратов, чаще всего вакцин, для развития иммунитета к возбудителям инфекций;
• иммунореабилитация — комплекс иммунотропных воздействий, направлен­ных на восстановление до нормальных величин изменений иммунной системы больного, даже в тех случаях, когда зафиксировано клиническое выздоровление пациента. Р. И. Сепиашвили (1990ттД999), разработавший данное направление клинической иммунологии, рассматривает иммунореабилитацию как комплекс мероприятий, направленных на восстановление иммунной реактивности боль­ного, включая как медикаментозные, так и немедикаментозные воздействия (физиотерапия, климато- и курортотерапия, режим и быт пациента и т.д.). Таким образом, иммунотропная терапия с ее конечной целью в виде иммуно-реабилитации включает значительный арсенал способов и приемов воздействия: применение фармакологических препаратов (естественного происхождения и синте­тических), фитопрепаратов, физиотерапии, рефлексотерапии, экстракорпоральной иммунокоррекции и т.д. Кроме того, в последние годы появляется все больше сооб­щений об иммуномодулирующем влиянии ряда традиционных препаратов (прямом или косвенном): глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, эубиотиков, антибиотиков, ферментов и их композиций, аминокислот, микроэлементов, гормонов, антигистаминных препаратов и др.

В настоящее время нет общепринятой классификации иммунотропных препа­ратов. Наиболее полной, на наш взгляд, является предложенная Р. М. Хаитовым и Б. В. Пинегиным в 2003 г. классификация иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС).

Число препаратов, только официально приведенных в различных государствен­ных документах, весьма велико и перед практикующим врачом неизбежно встает основной вопрос: как определить показания и противопоказания к их применению. Несомненно, основанием к применению ИТЛС является тщательное изучение анам­неза, клинического состояния больного и результатов клинико-лабораторного обсле­дования, с обязательным включением исследования иммунного статуса. Это позво­ляет, как совершенно справедливо отмечают Р. М. Хаитов и Б. В. Пинегин, выделить три группы больных:

• первая группа — пациенты, имеющие клинические признаки нарушения имму­нитета и одновременно изменения иммунологических лабораторных показа­телей;
• вторая группа — пациенты, имеющие клинические признаки иммунопатологии, но при отсутствии изменений лабораторных иммунологических показателей, вы­являемых лабораторными тестами (как правило, тестами первого уровня);
• третья группа — лица, которые имеют только лабораторно выявляемые откло­нения показателей иммунного статуса без клинических признаков нарушения иммунной системы.

Вполне очевидно, что в первом случае показано проведение иммунокоррекции в сочетании со всеми необходимыми в каждом конкретном клиническом случае тера­певтическими приемами. Выбор же препаратов, как правило, значительных проблем у клинических иммунологов не вызывает.

Вторая и третья ситуации намного сложнее, хотя более углубленное обследова­ние и клинический опыт позволяют правильно выбрать тактику ведения больного. Если же в третьей группе лиц так и не появляется видимых причин для измененийиммунологических показаний, то наиболее разумно наблюдение в течение одного месяца за состоянием иммунитета. Так, если имеет место вариант индивидуалmyjq нормы, то и через месяц у больного будут выявляться те же изменения, если же имела место реакция иммунной системы на сильный раздражитель (стресс, переохлажде­ние, контакт с инфекцией, фаза гормональных физиологических изменений итд) то через месяц будет выявлена динамика показателей.

Необходимо подчеркнуть, что наряду с квалифицированным клиническим об­следованием больного необходимо применять и современные приемы лаборатор­ного обследования состояния иммунитета в специализированных лабораториях. При этом следует помнить, что набор тестов для исследования иммунного статуса должен состоять как минимум из тестов «первого уровня». Тесты первого уровня просты, немногочисленны, экономически доступны любому лечебному учреждению и включают:

• общеклинический анализ крови с определением формулы;
• определение количества Т-лимфоцитов (с маркерами CD3, CD4, CD8), р-лимфо-цитов (CD20) и NK-лимфоцитов (CD 16) в периферической крови;
• определение содержания IgM, IgG и IgA в сыворотке крови;
• определение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Показания к проведению иммунотропной терапии складываются из анализа клинических и лабораторных приемов. На основании жалоб и клинической сим­птоматики врач может и должен уметь заподозрить наличие нарушений иммунной системы. Так, частые бактериальные или вирусные инфекции, атипичное течение этих инфекций, торпидность к проводимой терапии, наличие «оппортунистиче­ских» инфекций и их локализация могут свидетельствовать о повреждениях в си­стемах фагоцитоза и комплемента, дефектах синтеза IgGl, IgG2, секреторного IgA, нарушениях в субпопуляциях Т-лимфоцитов. Задачей лабораторной иммунодиаг­ностики является объективное выявление трех основных групп нарушений иммун­ной системы:

• иммунодефициты — врожденные, включая так называемые минорные иммунодефициты отдельных компонентов иммунной системы (например, врожденный дефект Clq-ингибитора, приводящий к наследственному ангионевротическому отеку), и чаще всего приобретенные;
• нарушения в распознавании антигена, как на уровне его презентации, так и соб­ственно распознавания, с развитием аутоиммунных заболеваний;
• гиперпродукция реагиновых антител класса IgE и/или IgG4, образование цито-токсических антител классов IgM и IgG и иммунных комплексов, а также форми­рование цитотоксических лимфоцитов при развитии аллергопатологии. После определения показаний к использованию иммунотропных лекарственных средств (табл. ) необходимо выбрать тактику иммунотропной терапии.

Хорошо известны весьма существенные осложнения и противопоказания для применения иммуностимуляторов и, особенно, иммунодепрессантов и их побочные эффекты: развитие глубоких дефектов иммунитета, ослабление антибактериального и противовирусного иммунитета; «перестимуляция» иммунных реакций с последу­ющим резким угнетением и развитием иммунодефицита — так называемый «эффект маятника», увеличение лимфоузлов и т.д.