Видно, что нет существенной разницы между принципами И.И. Грекова и концепцией Е.Н. Farthmann и U. Schoffel. Но именно решению последней задачи (лечение остаточной и предупреждение прогрессирующей инфекции в брюшной полости) в основном и были посвящены поиски хирургов на протяжении целого столетия. Однако если необходимость оперативного устранения источника перитонита уже давно никем не оспаривается, то остается несомненно актуальным высказывание И.И. Грекова: «...все остальные положения до сих пор еще вызывают споры, в результате чего среди хирургов образовались несколько враждующих лагерей».
Прежде всего это касается способов интраоперационной санации брюшной полости. Еще в 1897 г. В.М. Зыков в своей работе «Мыть или не мыть полость брюшины при прогрессирующем ее воспалении» отстаивал необходимость санации брюшной полости при перитоните. Примечательно, что уже И.И. Греков, характеризуя «... несколько главнейших течений» в лечении перитонита, так описывает одно из них: «Одни, с проф. Рен во главе, помимо устранения источника, придают главное значение возможно полному удалению выпота во время операции и после нее. В более поздних случаях широкий разрез по средней линии, тщательное, быстрое и бережное промывание брюшной полости большими количествами солевого раствора с устранением спаек, послойное зашивание срединной раны, за исключением нижнего угла, введение в малый таз узких дренажей через этот угол и через боковые разрезы в подвздошных ямках и полусидячее положение оперированного в кровати». Нельзя не согласиться, что приведенная последовательность действий принципиально мало отличается от современной тактики лечения перитонита.
Вместе с тем, начиная с 1908 г. (Murphy) и до недавнего времени, было немало противников промывания брюшной полости во время операции. Среди наиболее активных противников были B.C. Левит (1933) и Meyer (1960). Нельзя исключить, что отрицательное отношение к санации брюшной полости во время операции было связано с открытием в 1929 г. A. Fleming пенициллина и его внедрением в клиническую практику, что само по себе привело к некоторому улучшению результатов лечения хирургических инфекций (см. рис. 1.1).
Как было показано выше, сегодня необходимость интраоперационной санации брюшной полости при распространенном перитоните общепризнана [55, 60, 64, 94]. Однако до сих пор дискутируется вопрос о составе промывной жидкости: антибиотики или антисептики, а также какие антибиотики и какие антисептики?
Рассматривая целесообразность местного применения антибиотиков при интраоперационном промывании брюшной полости у больных перитонитом, следует еще раз обратить внимание на бактериологическую характеристику гнойного перитонита, приводимую различными авторами на протяжении изучения этой проблемы.
О том, что перитонит является полимикробным заболеванием, указывал еще И.И. Греков. Более конкретно по поводу бактериологической характеристики перитонита высказался В.Ф. Войно-Ясенецкий (1934): «Усердное изучение бактериологии перитонитов многими авторами, в конце концов, привело хирургов к убеждению, что моноинфекция представляет большую редкость, а обычно находят очень разнообразную бактериальную флору, в которой, однако, преобладают различные виды кишечной палочки, стрептококки, диплококки различной вирулентности. Стафилококки встречаются редко. В наиболее тяжелых случаях перитонита чаще всего находят преобладающим стрептококк. При смешанной и притом множественной инфекции серотерапия и вакцинация, очевидно, должны быть безрезультатными».
Уже в 1958 г. В.Я. Шлапоберский отмечал высеваемость преимущественно Е. coli (64%), стафилококков (12%) и стрептококков (8%), а протей, синегнойная палочка и анаэробы вообще не высевались. Буквально через 5 лет, по данным П.Л. Сельцовского (1963), процент высеваемости Е. coli снизился до 23%, зато энтерококк и протей стали определяться в перитонеальном экссудате в 21 и 27% случаев соответственно.
По данным, представленным в монографии В.Д. Федорова [60], содержащей наиболее полные, достоверные и обобщенные бактериологические данные, указывается, что при первичных посевах экссудата у больных перитонитом различного происхождения кишечная палочка высевалась в 56,2% случаев, стафилококки—в 24,5%, кишечная палочка + кокки — в 23,6%, дипло- и энтерококки — в 6,8% случаев. При этом протей и синегнойная палочка высевались только у 0,9 и 0,4% больных.
В более поздних исследованиях [55] вновь отмечается усиление роли Е. coli(81,7%) и микробных ассоциаций (39,3%). При этом протей высевался уже у 12,8% больных, энтерококки - у 9,5%, а синегнойная палочка - у 5,3% больных. Только у 6,3% больных при посевах экссудата из брюшной полости при разлитом гнойном перитоните определялись анаэробы.
Наконец, в одной из последних монографий, посвященных комплексному лечению гнойного перитонита [69], указано, что анаэробные микроорганизмы, например Bacteroides, определялись в перитонеальном экссудате уже в 81,8% случаев, а стафилококки - в 45,4% наблюдений.
Мы сделали этот небольшой экскурс в бактериологическую характеристику разлитого гнойного перитонита, чтобы показать, насколько трудно этиотропно подобрать антибиотик для лаважа брюшной полости. Однако до настоящего времени сторонники санации брюшной полости пользовались, как антибиотиками, так и антисептиками. Вместе с тем, несмотря на различие мнений о качестве раствора для промывания, можно констатировать, что эта мера, безусловно, сокращает стенку брюшной полости.
Так, по данным Б. К. Шуркалина [69], уже однократное промывание брюшной полости водным раствором хлоргексидина позволяет снизить концентрацию Е. coli с 9,0х 106 до 5,2х104 мк/г (микробных клеток на 1 г).