Интраоперационный перитонеальный лаваж с солевым раствором регулярно выполняется большинством хирургов, чтобы уменьшить степень бактериального загрязнения и удалить кровь, фибрин и некротическую ткань [104]. Эффективность добавления антибиотиков к промывному раствору остается неясной, а добавление антисептиков может даже оказывать общетоксическое действие [38, 39]. В связи с этим А.В. Nathens и O.D. Rotstein [124] рекомендовали полностью аспирировать промывную жидкость перед закрытием брюшной полости. S.K. Saha [36] в раствор для санации брюшной полости добавлял метронидазол и отметил снижение летальности с 5,0 до 3,9% и отсутствие абсцессов брюшной полости. G.P. Noon (1997) провел рандомизированное исследование у 404 пациентов и показал, что ирригация с канамицином и бацитрацином не влияла на летальность, но снижала процент раневой инфекции с 24 до 11 %. В.И. Булынин и А.А. Глухов [13] использовали гидропрессивную озоновую санацию брюшной полости, что, по их заключению, позволило снизить летальность с 62 до 37%. В.К. Гостищев и Н.М. Федоровский [17] применяли раствор гипохлорида натрия в концентрации 900—1200 мг/л для санации брюшной полости после предварительного ее отмывания физиологическим раствором. СЮ. Рудаков и Г.В. Филиппович [52] отметили снижение летальности в 4 раза при распространенном перитоните в случае санации брюшной полости раствором гипохлорида натрия.
Радикальная хирургическая обработка брюшной полости, как описано A.S. Hudspeth [ПО], включая удаление фибринозных налетов с париетальных и висцеральных перитонеальных поверхностей, не оправдала ожидания. В 1980 г. рандомизированное исследование, в котором эта техника сравнивалась со стандартным методом, не показало никаких преимуществ [128]. Напротив, радикальная механическая хирургическая обработка подвергала опасности целостность кишки. До настоящего времени качественной интраоперационной санации брюшной полости придается большое значение в снижении летальности [11, 12, 16, 20, 28, 68, 108].
О необходимости интраоперационного дренирования брюшной полости для борьбы с текущей инфекцией мнения хирургов колебались от глухого ушивания брюшной полости [Спасокукоцкий СИ., 1924] до установления многочисленных микроирригаторов [23].
J.A. Haller и соавт. [101] считают, что невозможно дренировать всю брюшную полость, а само дренирование может быть опасным. Т. Наи и соавт. [104] выдвигают следующие возражения против дренирования брюшной полости: в короткие сроки произойдет отграничение дренажей от свободной брюшной полости, возможно загрязнение брюшной полости с внешней стороны дренажа, не исключено возникновение пролежней с образованием свища или с кровотечением. Н. Fartmann и U. Schoffel [94] заключают, что проблема дренирования связана не с отрицательным эффектом дренажей, а, скорее всего, с тем, что они не выполняют своей функции. Авторы рекомендуют использовать дренажи при послеоперационном перитонеальном лаваже, при лечении абсцессов, для эвакуации секрета при кишечных свищах, травмах поджелудочной железы и желчных путей.
Вместе с тем до появления открытых способов лечения и метода этапных лаважей брюшной полости в лечении распространенного перитонита дренирование брюшной полости использовалось широко [10, 48, 50, 55, 60, 63].
В последние годы появились публикации об ограниченном применении дренажей в лечении распространенного перитонита. В.К. Гостищев и соавт. [16] считают, что «применение неподвижных дренажных систем при запущенных стадиях перитонита, начиная с периода образования в брюшной полости фибрина, должно сопровождаться дополнительным воздействием для предотвращения инфильтративно-спаечного процесса». Исследованиями Б.К. Шуркалина и соавт. [68] установлено, что при серозно-фибринозном перитоните (степень бактериальной контаминации 102—104 мк/г) брюшную полость можно ушивать наглухо независимо от распространенности перитонита, дренирование брюшной полости показано в случаях ограниченной гнойной полости, при операциях на желчных путях, при угрозе несостоятельности швов полых органов. Б.О. Мильков и соавт. [43], Р.А. Ашрафов и М.И. Давыдов [7] считают, что дренирование брюшной полости необходимо при распространенном перитоните, даже при использовании открытого метода лечения перитонита.
Возвращаясь к истории вопроса, вновь сошлемся на данные D.H. Wittmann (см. рис. 1.1), из которых видно, что средняя летальность при абдоминальном сепсисе оставалась неизменной до 1970-х годов. Правда, в последние десятилетия был достигнут более низкий уровень летальности при перитоните, что, однако, трудно связать с каким-либо одним из вновь предложенных специфических способов и методик лечения абдоминального сепсиса. Вместе с тем несомненную роль в снижении летальности сыграли новые антимикробные агенты, новые концепции гемодинамической, респираторной и почечной поддержки, а также, безусловно, внедрение новых концепций оперативной техники.
Именно решение последней задачи связано с разработкой в последние десятилетия этапного лаважа брюшной полости и открытого ведения брюшной полости при перитоните. Существует и третий путь послеоперационной санации брюшной полости — это перитонеальный диализ [55, 56]. Нельзя не отметить, что термин «перитонеальный диализ» при перитоните не совсем точно отражает суть метода, поскольку диализ — это физический процесс перемещения молекул по градиенту концентрации. При перитоните же происходит только закрытое промывание брюшной полости.
Метод закрытого промывания брюшной полости активно внедрялся в 1960-1970 гг. как метод общего перитонеального лаважа. Закрытый послеоперационный лаваж может быть выполнен различными способами. Чаще всего устанавливаются два дренажа в поддиаф-рагмальных областях и два дренажа в полости малого таза [44]. Промывание проводится непрерывно или фракционно в течение 1—5 дней. Большинство авторов к полиэлектролитному раствору для промывания добавляют антибиотики [116]. Идея послеоперационного промывания брюшной полости сыграла положительную роль в снижении летальности при распространенном перитоните [29, 116]. мере накопления опыта теоретические предпосылки применения метода копившийся опыт осложнений и неудач перевесили клиническую ценность а 1^2, 55, 83, 94, 101], а летальность после его применения мало отличалась от летальности при использовании закрытых методов.