Летальность при закрытом послеоперационном промывании брюшной полости

Автор

Летальность при закрытом

послеоперационном промывании

брюшной полости

Летальность в контрольной группе

Del Carmen Nieto, Nava, 1975

10,0

40,0

Shwanietal., 1980

20,0

10,5

Hunt, 1982

33,3

27,6

Beger, 1983

21,4

43,8

A.R. LeiboffH H.S. Soroff [116], специально исследовавшие результаты приме­нения закрытого послеоперационного промывания брюшной полости, проведя оценку сообщений, опубликованных в период 1963—1986 гг., не смогли убеди­тельно показать преимущества способа перед стандартными методами лечения (табл. 1.1). Только в половине из 12 сравнительных исследований ими отмечено благоприятное воздействие на показатель летальности.

Постепенно увлечение фракционным и непрерывным послеоперационным промыванием брюшной полости по мере накопления статистических данных прошло [55, 56]. При этом основной вопрос, который задавали себе исследовате­ли, заключался в следующем: промывается ли вся брюшная полость или промыв­ная жидкость течет от дренажа к дренажу («the irrigated abdomen» versus «the irrigate drain»).

Более существенного снижения летальности при разлитом гнойном перито­ните удалось добиться с внедрением в клиническую практику новых хирургиче­ских концепций — этапного лаважа брюшной полости и лапаростомии.

Этапное промывание брюшной полости (etappenlavage) представляет собой серию плановых повторных операций, выполняемых, как правило, с интервалом 24 ч. Исследования показали, что воспалительная реакция брюшины ослабевает в большинстве случаев уже через 3 дня после начала этапных лаважей брюшной полости.

Вместе с тем С. Andrus и соавт. провели сравнение результатов лечения при использовании этапных лаважей брюшной полости и «политики наблюдения», которая следует за первичной операцией при наличии признаков продолжающе­гося воспалительного процесса в брюшной полости. Авторы не обнаружили раз­ницы в результатах лечения. Недостатком исследования было то, что частота по­вторных операций (1,8+0,7) в контрольной группе («политика наблюдения») была достаточно высока.

Именно поэтому краеугольный камень этапного лаважа брюшной полости — это решение, принимаемое при первой операции, о необходимости запланиро­ванных повторных операций. Методика предусматривает ежедневную санацию брюшной полости растворами антисептиков либо антибиотиков. Несмотря на различие мнений о качестве раствора для этапного лаважа брюшной полости, можно констатировать, что эта мера, безусловно, уменьшает степень инфициро-

Разлитой гнойный перитонит: хирургические концепции способствует снижению летальности. При этом дренажи брюшной полости, как правило, не применяют.

Обычно брюшную полость укрывают аллопластическими материалами. Для временного закрытия брюшной полости используют специальные зажимы (мето­дика G-TAC), молнии с сеткой «Marlex» (Z-TAC) или адгезивные листы (Velcro) (V-TAC). При длительных повторных лаважах брюшной полости D.H. Wittmann рекомендует методику V-TAC, поскольку при этом края раны легче адаптируются при постепенном уменьшении внутрибрюшного давления в процессе лечения [158]. Вместе с тем наибольшее распространение в практике получила застеж­ка-молния [114, 147]. Позже, когда было изучено отрицательное влияние повы­шенного абдоминального давления на легочную, кардиальную и почечную функ­ции, застежка-молния была заменена на устройства, предусматривающие дозиро­ванное расхождение краев операционной раны и мышечно-апоневротического слоя - методика R-TAC [53]. Подобные устройства объединили концепцию от­крытой брюшной полости и запланированных релапаротомий. Так, L. Lehr и со-авт. [115] сочетали закрытый перитонеальный лаваж с лапаростомией, назвав его дорсовентральным лаважем. При-этом промывной раствор поступал снизу вверх по дренажам, установленным у задней стенки брюшной полости, и выходил через лапаростомическое отверстие. Испанские [97] и канадские [107] хирурги использо­вали одновременно сетку «Marlex» и застежку-молнию. D.H. Wittmann и соавт. [157] провели сравнительный анализ применения 4 различных методик для вре­менного закрытия брюшной полости. Установлено, что методика R-TAC (наложе­ние швов поддержки) вызывает выраженные некрозы передней брюшной стенки. Методика Z-TAC (используется застежка-молния) сопровождается высоким внут-рибрюшным давлением. При использовании методики G-TAC (устройство по типу клеммы-слайда) применяется сложное устройство, которое превышает разме­ры операционной раны и может расстегнуться при активизации больного.

Видно, что методики проведения этапных лаважей брюшной полости отлича­ются многообразием.

Так, Б.К. Шуркалин и соавт. [68] при распространенном перитоните после устранения источника перитонита, санации брюшной полости и выполнения на-зоинтестинальной интубации кишечные петли закрывают большим сальником и ушивают брюшную полость через все слои без захвата брюшины. Швы накла­дывают отступя 2-3 см от краев раны, расстояние между швами 5-6 см. Лигату­ры завязывают на бантики. Ревизии проводят через 24-48 ч в зависимости от выраженности воспалительного процесса.