Летальность при закрытом послеоперационном промывании брюшной полости
|
Автор |
Летальность при закрытом послеоперационном промывании брюшной полости |
Летальность в контрольной группе |
|
Del Carmen Nieto, Nava, 1975 |
10,0 |
40,0 |
|
Shwanietal., 1980 |
20,0 |
10,5 |
|
Hunt, 1982 |
33,3 |
27,6 |
|
Beger, 1983 |
21,4 |
43,8 |
A.R. LeiboffH H.S. Soroff [116], специально исследовавшие результаты применения закрытого послеоперационного промывания брюшной полости, проведя оценку сообщений, опубликованных в период 1963—1986 гг., не смогли убедительно показать преимущества способа перед стандартными методами лечения (табл. 1.1). Только в половине из 12 сравнительных исследований ими отмечено благоприятное воздействие на показатель летальности.
Постепенно увлечение фракционным и непрерывным послеоперационным промыванием брюшной полости по мере накопления статистических данных прошло [55, 56]. При этом основной вопрос, который задавали себе исследователи, заключался в следующем: промывается ли вся брюшная полость или промывная жидкость течет от дренажа к дренажу («the irrigated abdomen» versus «the irrigate drain»).
Более существенного снижения летальности при разлитом гнойном перитоните удалось добиться с внедрением в клиническую практику новых хирургических концепций — этапного лаважа брюшной полости и лапаростомии.
Этапное промывание брюшной полости (etappenlavage) представляет собой серию плановых повторных операций, выполняемых, как правило, с интервалом 24 ч. Исследования показали, что воспалительная реакция брюшины ослабевает в большинстве случаев уже через 3 дня после начала этапных лаважей брюшной полости.
Вместе с тем С. Andrus и соавт. провели сравнение результатов лечения при использовании этапных лаважей брюшной полости и «политики наблюдения», которая следует за первичной операцией при наличии признаков продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости. Авторы не обнаружили разницы в результатах лечения. Недостатком исследования было то, что частота повторных операций (1,8+0,7) в контрольной группе («политика наблюдения») была достаточно высока.
Именно поэтому краеугольный камень этапного лаважа брюшной полости — это решение, принимаемое при первой операции, о необходимости запланированных повторных операций. Методика предусматривает ежедневную санацию брюшной полости растворами антисептиков либо антибиотиков. Несмотря на различие мнений о качестве раствора для этапного лаважа брюшной полости, можно констатировать, что эта мера, безусловно, уменьшает степень инфициро-
Разлитой гнойный перитонит: хирургические концепции способствует снижению летальности. При этом дренажи брюшной полости, как правило, не применяют.
Обычно брюшную полость укрывают аллопластическими материалами. Для временного закрытия брюшной полости используют специальные зажимы (методика G-TAC), молнии с сеткой «Marlex» (Z-TAC) или адгезивные листы (Velcro) (V-TAC). При длительных повторных лаважах брюшной полости D.H. Wittmann рекомендует методику V-TAC, поскольку при этом края раны легче адаптируются при постепенном уменьшении внутрибрюшного давления в процессе лечения [158]. Вместе с тем наибольшее распространение в практике получила застежка-молния [114, 147]. Позже, когда было изучено отрицательное влияние повышенного абдоминального давления на легочную, кардиальную и почечную функции, застежка-молния была заменена на устройства, предусматривающие дозированное расхождение краев операционной раны и мышечно-апоневротического слоя - методика R-TAC [53]. Подобные устройства объединили концепцию открытой брюшной полости и запланированных релапаротомий. Так, L. Lehr и со-авт. [115] сочетали закрытый перитонеальный лаваж с лапаростомией, назвав его дорсовентральным лаважем. При-этом промывной раствор поступал снизу вверх по дренажам, установленным у задней стенки брюшной полости, и выходил через лапаростомическое отверстие. Испанские [97] и канадские [107] хирурги использовали одновременно сетку «Marlex» и застежку-молнию. D.H. Wittmann и соавт. [157] провели сравнительный анализ применения 4 различных методик для временного закрытия брюшной полости. Установлено, что методика R-TAC (наложение швов поддержки) вызывает выраженные некрозы передней брюшной стенки. Методика Z-TAC (используется застежка-молния) сопровождается высоким внут-рибрюшным давлением. При использовании методики G-TAC (устройство по типу клеммы-слайда) применяется сложное устройство, которое превышает размеры операционной раны и может расстегнуться при активизации больного.
Видно, что методики проведения этапных лаважей брюшной полости отличаются многообразием.
Так, Б.К. Шуркалин и соавт. [68] при распространенном перитоните после устранения источника перитонита, санации брюшной полости и выполнения на-зоинтестинальной интубации кишечные петли закрывают большим сальником и ушивают брюшную полость через все слои без захвата брюшины. Швы накладывают отступя 2-3 см от краев раны, расстояние между швами 5-6 см. Лигатуры завязывают на бантики. Ревизии проводят через 24-48 ч в зависимости от выраженности воспалительного процесса.