Летальность при этапном лаваже брюшной полости. Лапаростомия

Летальность при этапном лаваже брюшной полости

Этапный лаваж может быть выполнен под общей анестезией в операционной или в реанимационном отделении. Цель каждого лаважа — в удалении всего гноя, фиб­рина, некротических тканей и в предупреждении осложнения [46]. Этапный лаваж продолжают до тех пор, пока брюпшая полость не станет макроскопически «чистой».

Применение этапного лаважа брюшной полости позволило добиться сниже­ния летальности при распространенном перитоните (табл. 1.2).

Открытое ведение брюшной полости, или лапаростомию («Open abdomen technique»), широко используют во Франции. Эта методика, безусловно, позво­ляет снизить внутрибрюшное давление, которое нередко бывает критическим и приводит к нарушению вентиляции и внутрибрюшной микроциркуляции. По­мимо этого, лапаростомия проявляется самопроизвольным дренажем брюшной полости и облегчает проведение повторного оперативного вмешательства.

Классическое открытое управление брюшной полости, или лапаростомия, подразумевает оставление брюшной стенки открытой и тампонирование дефекта марлей, пропитанной солевым раствором [91, 119, 130, 145]. Ранние осложнения открытого управления брюшной полости, включающие эвисцерацию, массивные потери жидкости, электролитов и белков, потенциальное загрязнение открытой раны [5, 80, 141], образование кишечных свищей [120, 122] и формирование по­слеоперационных вентральных грыж в позднем периоде [138], явились основани­ем для разработки разнообразных методик лапаростомии. Различные авторы ис­пользовали нерассасывающиеся и рассасывающиеся сетки [Wouters D.B., 1983] и/или прозрачные защитные пленки [138], полиуретановые поролоновые пласти­ны [93]. Так, М. Schein и соавт. [139] применяли нерассасывающуюся сетку и прозрачную защитную пленку с аспирационными дренажами между ними (техдака бутерброда).

В отечественной литературе первое описание лапаростомии представлено Н.С. Макохои [40]. Автор закрывал кишечник сложенной вдвое марлей, края ко­торой заправлял под переднюю брюшную стенку, тампонируя срединную рану 6-8 салфетками. В верхний угол устанавливался микроирригатор для антибиоти­ков. Через 24 ч производилась смена тампонов.

В.К. Гостищев и соавт. [16] осуществляют лапаростомию по двум методикам. Первая из них заключается в следующем. После выполнения основных этапов са­нации брюшной полости в послеоперационную рану вводят большой марлевый тампон, который укладывают под апоневроз на петли кишечника и смачивают рас­твором антисептика. Отступя 3-4 см от краев раны, кожу прошивают 3-4 длинны­ми лавсановыми нитями, которые проводят с одного края раны на другой. Этими нитями стягивают края раны, и нити завязывают на банты. Вторая методика по­добна первой, но для сведения краев раны П-образными швами на расстоянии 2—3 см от краев кожи подшивают «молнию-застежку». Перевязку производят 1 раз в сутки. Затянутые на банты нити развязывают, меняют тампон, ревизуют края раны. На 8—10-е сутки ушивают брюшную полость.

ЗА. Нихинсон и соавт. [46] в лечении распространенного перитонита ис­пользуют метод фенестрации брюшной полости. Ими разработано устройство из прозрачного биоинертного материала овальной формы, которое фиксируют к апоневрозу передней брюшной стенки. В корпусе устройства имеются отвер­стия для введения лекарственных препаратов и аспирации содержимого брюш­ной полости, а также две подвижные шаровые втулки для введения лапароскопа и манипулятора.

В. С. Савельев и соавт. [53] после санационных манипуляций дренируют под-диафрагмальные пространства, полость малого таза и латеральные каналы мно­гоканальными дренажами для активной аспирации, прилежащие в рану петли кишечника укрывают полиэтиленовой пленкой с множественными перфораци­онными отверстиями диаметром 1 см. Поверх пленки располагают марлевые сал­фетки, закрывающие лапаротомную рану на всю глубину. Лапаростомические пластины (вентрофиллы) фирмы «В. Braun» (Германия) фиксируют к передней брюшной стенке лавсаном через все слои, где нет гнойно-некротических измене­ний. Повторную ревизию брюшной полости проводят не ранее чем через 24 ч, при крайне тяжелом состоянии больного — через 48 ч.

В.П. Плешаков [49] после санации брюшной полости укладывает емкости с сорбентом СУМС-1 и адсорбированным на нем метронидазолом. Релапарото-мии выполняют через 24—48 ч со сменой сорбентов.

Исследования показали, что лапаростомия имеет целый ряд преимуществ [103]: отсутствие частой релапаротомии и обращение с брюшной полостью как с одним большим гнойником, непрерывное удаление патологического выпота, снижение внутрибрюшного давления, что устраняет брюшной синдром «купе» [143]. Однако предполагаемые клинические выгоды от уменьшенного абдоми­нального давления и улучшения легочной вентиляции и почечной перфузии [82, ] остались недоказанными. Исследованиями М. Schein [142] установлено, что е лечение распространенного перитонита позволяет хирургам не только проводить многократные санации, но и не подвергать ткани передней орюшной стенки дополнительному повреждению.