Летальность при лапаростомии

Летальность при лапаростомии («Openabdomentechique»)

Метод лапаростомии, безусловно, не лишен недостатков. Среди них — про­блемы ухода за больными, образование кишечных свищей и проблема последую­щего оперативного закрытия брюшной полости из-за расхождения краев раны. Летальность при использовании методики лапаростомии (табл. 1.3) в целом со­поставима с летальностью, приведенной в табл. 1.2.

Таким образом, каждый из приведенных методов послеоперационной сана­ции брюшной полости имеет свои преимущества и недостатки, которые сумми­рованы M.D. Farthmann и U. Schoffel [94] (табл. 1.4).

Таблица 1.4

Преимущества и недостатки различных методов послеоперационной санации брюшной полости

Использование активной хирургической тактики с применением этапных са­наций брюшной полости и лапаростомии позволило улучшить результаты лечения распространенного перитонита. Вместе с тем эти способы сопровождаются ослож­нениями, что ограничивает их применение в широкой клинической практике.

Так, Р.А. Нихинсон и соавт. [46] отмечают, что при программных ревизиях ифенестрации нагноение операционной раны наблюдается в 26,8% случаев, флегмона передней брюшной стенки - в 2,3-4,8%, фиксированная эвентрация -в 12,1—14,6%. В целом ранние послеоперационные осложнения развиваются у 51,6—66,1% больных.

В.П. Плешаковым [49] при программированных санациях осложнения выяв­лены у 9 (79,2%) из 24 больных, нагноения ран - у 13, внутренние абсцессы - у 5, кишечные свищи — у 5, эвентрация - у 4, кишечная непроходимость - у 2, пневмония — у 4.

А.Ю. Анисимов и соавт. [2] применили лапаростомию у 87 больных. При этом абсцессы брюшной полости развились у 4,8% больных, кишечные свищи — у 9,6%, нагноение лапаротомной раны - у 43,5%, легочные осложнения - у 11,5%.

Б.К. Шуркалин [68], используя повторные ревизии и санации брюшной по­лости у 208 больных, в 5,2% случаев наблюдал прогрессирование перитонита, в 7,7% — нагноение операционной раны.

По данным В.К. Гостищева и соавт. [16], в структуре осложнений распро­страненного перитонита при лапаростомии с плановым промыванием брюшной полости преобладают нагноения раны (4,1% больных) и кишечные свищи (3,3% больных).

К. Bosscha и соавт. [79] в 67 случаях серьезного бактериального перитонита применяли лапаростомию и запланированные повторные операции. У 16 боль­ных развилось серьезное кровотечение, кишечные свищи сформировались также у 16 больных.

U. Adam и соавт. [71] при использовании запрограммированного лаважа на­блюдали кишечные свищи у 10% больных, кровотечения также у 10% больных. Хирургические проблемы при лапаростомии возникли у 13,3% больных.

Еще одной до конца не решенной проблемой является определение сколь­ко-нибудь конкретных показаний и противопоказаний к применению приведен­ных выше хирургических концепций.

Необходима разработка дифференцированной тактики в зависимости от рас­пространенности и стадии процесса [8, 9, 21, 25, 29]. По мнению Н.Н. Каншина и Э.А. Береснева [27], «Программная релапаротомия, выполненная без особой не­обходимости в ней, небезразлична для пациента». Показания к программируемым санационным релапаротомиям и лапаростомии должны быть четко основаны на правильном понимании преимуществ и недостатков этих методов [58].

Наиболее четкие показания к применению лапаростомии сформулированы В.К. Гостищевым:

• запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при генерализованном процессе;
• эвентрации при распространенном перитоните через гнойную рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозомкожи» мышц, апоневроза);
• пасгоостраненный перитонит в поздней стадии заболевания (III-IVA, Б), сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорган­ной недостаточностью;
• распространенный или ограниченный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки;
• анаэробный перитонит.

Б.К. Шуркалин и соавт. [65, 66, 68] считают показаниями к использованию метода повторных ревизий и санаций брюшной полости высокую степень конта­минации (больше 105 мк/г) брюшной полости, неклостридиальный анаэробный характер перитонита и наличие множественных фиксированных фибринозных наложений. Лапаростомию авторы считают показанной при множественных межпетлевых абсцессах брюшной полости и при флегмоне передней брюшной стенки, распространяющейся на все ее слои.

B.C. Савельев и соавт. [53] считают, что при тяжести состояния больных бо­лее 25 баллов по системе APACHE II программные санации и ревизии могут при­вести даже к ухудшению состояния. Абсолютным показанием к программным са­нациям и ревизиям брюшной полости авторы считают каловый характер перито­нита, тогда как при фибринозно-гнойном поражении показания должны определяться на основании выраженности внутрибрюшной и экстраабдоминаль­ной патологии.

В.М. Тимербулатов и соавт. [65] используют лапаростомию при общем гной­ном перитоните в токсической и терминальных фазах с тенденцией к образованию межпетлевых абсцессов, а также анаэробном и послеоперационном перитоните.

В.И. Хрупкий и А.Л. Щелоков [62] лапаростомию с программными санация­ми рекомендуют применять при множественных ранениях толстой и тонкой ки­шок, паренхиматозного органа, торакоабдоминальном ранении с повреждением полых и паренхиматозных органов, ранениях малого таза с повреждением кишечника.

Г.Р. Аскерханов и соавт. [4] видят необходимость в повторных санациях при наличии признаков продолжающегося перитонита и наличии более 500 мл гной­ного выпота в брюшной полости, анаэробного характера экссудата, при формирующихся межкишечных абсцессах.

Р.А. Нихинсон и соавт. [46] используют метод программных релапаротомий при перитоните во ИБ фазе с большим количеством выпота и наклонностью к формированию межкишечных абсцессов.

С.А. Совцов [57] считает, что плановые санационные лапаротомии показаны:

• в терминальной стадии перитонита;
• при послеоперационном перитоните на почве несостоятельности швов по­лых органов и их анастомозов;
• при клинической картине анаэробного перитонита;
• при неликвидированном источнике перитонита;
• в токсической фазе перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.

Как видно из представленных данных, нет общепринятых показаний к про­ведению этапных санаций брюшной полости и лапаростомии, по некоторым имеются разногласия, не используются балльные системы показаний к операции, в частности Мангеймский индекс перитонита (МИП), а при послеоперационном перитоните показания весьма лаконичны.