Летальность при этапном лаваже брюшной полости и лапаростомии

Летальность при этапном лаваже брюшной полости и лапаростомии

Таким образом, внедрение в клиническую практику новых хирургических кон­цепций позволило снизить летальность при распространенном перитоните, кото­рая, однако, до настоящего времени остается неоправданно высокой (табл. 1.5).

Как видно из табл. 1.5, летальность при распространенном перитоните ко­леблется в пределах 30-40% по данным зарубежных авторов и от 15 до 45% по данным отечественных хирургов. К сожалению, из приведенных показателей летальности балльную оценку тяжести больных представили только две группы авторов. По данным В.А. Jiffry и соавт. [112], фактическая летальность при пе­ритоните была равна 36,3%, а при должной летальности по APACHE II - мень­ше 30%, летальных исходов не было. По сведениям G. Hubens и соавт. [109], должная летальность по APACHE II составила 45%, а фактическая леталь­ность - 39%. Летальность при послеоперационном перитоните выше и состав­ляет 33,6% [50], 55% [141], 69% [90]. Такой разброс данных может быть связан г неоднородностью групп больных, а также с различной тяжестью перитонита, юлиорганной недостаточности и качеством лечения. Для сравнения эффективности использования методов необходима объективная оценка групп по единой системе.

Оценить преимущества открытого лечения перитонита сложно, потому что невозможно сравнить этот подход с обычными хирургическими стратегиями из-за гетерогенности пациентов и основных болезней. Кроме того, выбор време­ни применения открытого метода и разнообразия различных способов лапаро-стомии существенно отличаются между собой. Первоначально результаты лапа-ростомии и запланированных повторных операций, примененных на ранних ста­диях болезни, были многообещающими и летальность составляла от 7 до 15% [119,145]. Однако позднее М. Schein (1991) показал, что летальность среди паци­ентов с абдоминальной инфекцией и сепсисом составила 32%. В 1992 г. М. Schein [142] провел исследования у 52 больных с абдоминальной инфекцией и сделал вывод, что открытое управление брюшной полости, возможно, было эффективно в случаях распространенного калового перфорационного перитонита.

N.V. Christou и соавт. [85], сравнивая закрытые и открытые способы лечения перитонита, не выявили преимущество одних способов лечения по сравнению с другими.

D.H. Wittmann и соавт. [158], сравнивая концепцию открытого управления брюшной полости и запланированных повторных операций, переименованных как «staged abdominal repair (STAR)» (дословно — организованное (стадийное) брюшное восстановление), и обычные хирургические методы, показали, что сре­ди пациентов с равным риском смерти по APACHE II подход STAR был лучше. Однако Т. Наи и соавт. [105] не смогли продемонстрировать преимущества запланированных релапаротомий перед другими хирургическими концепциями.

Исследованиями P. Gotzinger и соавт. [131] установлено, что нет достоверной разницы в результатах лечения распространенного перитонита методом заплани­рованных лапаротомий и релапаротомией «по требованию», если источник пери­тонита радикально устранен. Н. Goor и соавт. [98] установили увеличение коли­чества осложнений с возрастанием числа операций. К. Bosscha и соавт. [79] счи­тают, что агрессивные хирургические стратегии достигли своего клинического предела эффективности.

Более того, как и 100 лет назад, М.Е. Неггега Gutierrez и соавт. [108] при диф­фузном перитоните придерживаются «консервативной» хирургической тактики. По их мнению, основой лечения диффузного перитонита является интенсивный интраоперационный лаваж, что позволяет добиться снижения летальности до 14%. L.E. Brugger и соавт. [81] считают, что только 10% больных с распространен­ным перитонитом необходимо агрессивное хирургическое лечение.

Исследованиями И.Д. Канорского и соавт. [26] и Г.М. Соловьева и соавт. [58] доказано, что ранняя релапаротомия при послеоперационном перитоните сни­жает уровень летальности. N. KopernanF. Schulz [113] сравнивали послеопераци­онную смертность при запланированной релапаротомий и релапаротомий «по требованию», наилучшие результаты были получены при ранней релапаротомий до 48 ч.

Как видно, данные о летальности при распространенном перитоните в эру ши­рокого применения агрессивных хирургических методик весьма противоречивы.

Остается неясной эффективность применения агрессивных хирургических технологий при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН). H.J. Suger-man и соавт. [148] исследовали влияние повышенного брюшного давления при перитоните на возможность развития полиорганной недостаточности. Было установлено, что брюшная полость должна быть открыта и снято напряжение брюшной стенки, для предотвращения острого абдоминального синдрома «купе». Н. Goor и соавт. [98] провели исследования у 24 больных с распростра­ненным каловым перитонитом и установили, что запланированные релапарото­мии не вызывают обратное развитие дисфункции органов. B.C. Савельев и соавт. [53] считают, что в условиях выраженной полиорганной недостаточности метод программируемых санаций и ревизий брюшной полости утрачивает свои преиму­щества, целиком сохраняя существенные недостатки. Более того, Р.А. Нихинсон и соавт. [46] показали, что у 32 (68%) из 47 умерших больных программные релапаротомии привели к полной ликвидации перитонита, а основной причиной смерти явилась полиорганная недостаточность.