Летальность при этапном лаваже брюшной полости и лапаростомии
Автор |
Число наблюдений |
Умерли |
Летальность, % |
Нихинсон Р.А. и соавт. [46] |
130 |
42 |
32,3 |
Кузин М.И. и соавт. [34] |
99 |
20 |
20,2 |
Ерамишанцев А.К. и Кожокару И.Е. [241 |
82 |
28 |
34,0 |
ГостищевВ.К. [18] |
46 |
7 |
15,2 |
Ломидзе Н.Б. [36] |
37 |
8 |
22,0 |
Анисимов А.Ю. и соавт. [2] |
87 |
40 |
45,2 |
Тимербулатов В.М. и соавт. [65] |
42 |
11 |
28,2 |
Соловьев Г.М. и соавт. [58] |
57 |
22 |
38,0 |
Ломидзе Н.Б. и Ахметели Т.И. [37] |
57 |
14 |
24,5 |
Плешаков В.П. [49] |
30 |
6 |
20,0 |
Макарова Н.П. и Киршина О.В. [39] |
73 |
26 |
35,6 |
VedralJ.etal.[152] |
24 |
8 |
33,3 |
HubensG.etal. [109] |
23 |
9 |
39,1 |
AdamV.etal.[71] |
30 |
9 |
30,0 |
Goor H. et al. [98] |
24 |
7 |
29,1 |
WinkeltauGJ.etal.[156] |
7 |
2 |
28,5 |
JiffryB.A.etal. [112] |
22 |
8 |
36,4 |
WittmannD.H.etal.[159] |
439 |
171 |
39 |
Bosscha K. et al. [79] |
67 |
28 |
41,8 |
Таким образом, внедрение в клиническую практику новых хирургических концепций позволило снизить летальность при распространенном перитоните, которая, однако, до настоящего времени остается неоправданно высокой (табл. 1.5).
Как видно из табл. 1.5, летальность при распространенном перитоните колеблется в пределах 30-40% по данным зарубежных авторов и от 15 до 45% по данным отечественных хирургов. К сожалению, из приведенных показателей летальности балльную оценку тяжести больных представили только две группы авторов. По данным В.А. Jiffry и соавт. [112], фактическая летальность при перитоните была равна 36,3%, а при должной летальности по APACHE II - меньше 30%, летальных исходов не было. По сведениям G. Hubens и соавт. [109], должная летальность по APACHE II составила 45%, а фактическая летальность - 39%. Летальность при послеоперационном перитоните выше и составляет 33,6% [50], 55% [141], 69% [90]. Такой разброс данных может быть связан г неоднородностью групп больных, а также с различной тяжестью перитонита, юлиорганной недостаточности и качеством лечения. Для сравнения эффективности использования методов необходима объективная оценка групп по единой системе.
Оценить преимущества открытого лечения перитонита сложно, потому что невозможно сравнить этот подход с обычными хирургическими стратегиями из-за гетерогенности пациентов и основных болезней. Кроме того, выбор времени применения открытого метода и разнообразия различных способов лапаро-стомии существенно отличаются между собой. Первоначально результаты лапа-ростомии и запланированных повторных операций, примененных на ранних стадиях болезни, были многообещающими и летальность составляла от 7 до 15% [119,145]. Однако позднее М. Schein (1991) показал, что летальность среди пациентов с абдоминальной инфекцией и сепсисом составила 32%. В 1992 г. М. Schein [142] провел исследования у 52 больных с абдоминальной инфекцией и сделал вывод, что открытое управление брюшной полости, возможно, было эффективно в случаях распространенного калового перфорационного перитонита.
N.V. Christou и соавт. [85], сравнивая закрытые и открытые способы лечения перитонита, не выявили преимущество одних способов лечения по сравнению с другими.
D.H. Wittmann и соавт. [158], сравнивая концепцию открытого управления брюшной полости и запланированных повторных операций, переименованных как «staged abdominal repair (STAR)» (дословно — организованное (стадийное) брюшное восстановление), и обычные хирургические методы, показали, что среди пациентов с равным риском смерти по APACHE II подход STAR был лучше. Однако Т. Наи и соавт. [105] не смогли продемонстрировать преимущества запланированных релапаротомий перед другими хирургическими концепциями.
Исследованиями P. Gotzinger и соавт. [131] установлено, что нет достоверной разницы в результатах лечения распространенного перитонита методом запланированных лапаротомий и релапаротомией «по требованию», если источник перитонита радикально устранен. Н. Goor и соавт. [98] установили увеличение количества осложнений с возрастанием числа операций. К. Bosscha и соавт. [79] считают, что агрессивные хирургические стратегии достигли своего клинического предела эффективности.
Более того, как и 100 лет назад, М.Е. Неггега Gutierrez и соавт. [108] при диффузном перитоните придерживаются «консервативной» хирургической тактики. По их мнению, основой лечения диффузного перитонита является интенсивный интраоперационный лаваж, что позволяет добиться снижения летальности до 14%. L.E. Brugger и соавт. [81] считают, что только 10% больных с распространенным перитонитом необходимо агрессивное хирургическое лечение.
Исследованиями И.Д. Канорского и соавт. [26] и Г.М. Соловьева и соавт. [58] доказано, что ранняя релапаротомия при послеоперационном перитоните снижает уровень летальности. N. KopernanF. Schulz [113] сравнивали послеоперационную смертность при запланированной релапаротомий и релапаротомий «по требованию», наилучшие результаты были получены при ранней релапаротомий до 48 ч.
Как видно, данные о летальности при распространенном перитоните в эру широкого применения агрессивных хирургических методик весьма противоречивы.
Остается неясной эффективность применения агрессивных хирургических технологий при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН). H.J. Suger-man и соавт. [148] исследовали влияние повышенного брюшного давления при перитоните на возможность развития полиорганной недостаточности. Было установлено, что брюшная полость должна быть открыта и снято напряжение брюшной стенки, для предотвращения острого абдоминального синдрома «купе». Н. Goor и соавт. [98] провели исследования у 24 больных с распространенным каловым перитонитом и установили, что запланированные релапаротомии не вызывают обратное развитие дисфункции органов. B.C. Савельев и соавт. [53] считают, что в условиях выраженной полиорганной недостаточности метод программируемых санаций и ревизий брюшной полости утрачивает свои преимущества, целиком сохраняя существенные недостатки. Более того, Р.А. Нихинсон и соавт. [46] показали, что у 32 (68%) из 47 умерших больных программные релапаротомии привели к полной ликвидации перитонита, а основной причиной смерти явилась полиорганная недостаточность.
Таким образом, результаты применения новых хирургических концепций, которые получили свое развитие в конце XX столетия, свидетельствуют, что сама по себе «хирургическая техника» исчерпала свои возможности и достигла своего «...клинического предела эффективности» [79]. Дальнейшее улучшение результатов лечения распространенного перитонита большинство исследователей связывают с прогрессом реанимации и эфферентной медицины.
Излагая основные современные концепции хирургического лечения распространенного перитонита, мы не можем не остановиться на самом последнем достижении медицины — видеоэндоскопической хирургии.
Успех лапароскопической хирургии привел к переоценке некоторых общепринятых хирургических доктрин. Применение лапароскопической хирургии по сравнению с обычной открытой операцией при ряде заболеваний позволило снизить число осложнений и получить лучшие послеоперационные результаты [87]. В то же время лапароскопическая хирургия имеет некоторые технологические особенности, которые могут оказать особенное влияние на абдоминальную инфекцию.