В настоящее время накоплен значительный опыт клинического применения лапароскопических методик при перитоните.
Так, В. Navez и соавт. |125] приводят анализ лапароскопического лечения 230 пациентов с острым перитонитом в двух центрах (91 больной с аппендикулярным перитонитом, 69 больных с гастродуоденальной перфоративной язвой, 35 больных с перфорацией толстой кишки, 5 больных с послеоперационным перитонитом и 30 больных с перитонитом другого генеза). МИП был равен 20,1, APACHE II — 5,7. Прогнозируемые показатели смертности составили 4 и 12% соответственно. Получены следующие результаты. Распространенный перитонит наблюдался у 54,1% больных. У 5 больных клинический дооперационный диагноз был изменен после лапароскопии в 25,1% случаев. Переход на лапаротомию был осуществлен у 25% больных при аппендикулярном перитоните, у 16% больных при гастродуоденальной перфорации и у 83% больных при перфорации толстой кишки. Летальность составила 3,9%. Случаев избыточной гиперкапнии не наблюдалось. У 2 (0,9%) пациентов развился послеоперационный септический шок, но эти больные выжили. Наличие септического шока или кишечной непроходимости рассматривалось как противопоказание к лапароскопии. Авторы сообщают о трудностях исследования брюшной полости в связи с поглощением света из-за гиперемии брюшины, дилатации кишечных петель и наличия спаечного процесса.
N. Rizk и соавт. [134] использовали лапароскопическое лечение при генерализованном перитоните с перфорациями дивертикулов сигмовидной кишки у 10 больных. У 9 больных выполнена резекция сигмовидной кишки. Летальных исходов не было, инфекционных осложнений не наблюдали.
R.M. Walsh и соавт. [153] использовали диагностическую лапароскопию у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Существенных изменений среднего артериального давления, центрального венозного давления и диастолического давления в легочной артерии зафиксировано не было. Авторы наблюдали только 1 случай брадикардии и повышения давления в дыхательных путях.
G.S. Robertson и соавт. [135] сравнивали применение последовательных лапароскопических (20 больных) и открытых (16 больных) санаций брюшной полости при перфоративных желудочно-двенадцатиперстных язвах. По двое больных из каждой группы потребовали почечной поддержки. Умерли 2 больных из лапароскопической группы и 1 больной из группы лапаротомии. Авторы считают, что лапароскопическое лечение не увеличивает риск развития полиорганной недостаточности, но объективные выгоды от этого лечения невелики.
М. Griffen и соавт. [99] описывают два случая успешного лапароскопического лечения желчного перитонита при тупой травме живота с разрывом печени и желчеистечением. Особенностью лапароскопической тактики явилось эндоскопическое введение стента в желчные протоки.
Вместе с тем не все авторы приводят только позитивные результаты использования лапароскопической санации брюшной полости при перитоните. Так, A. Voltmann и соавт. [160] не удалось добиться купирования диффузного перитонита у больных с непрерывным перитонеальным диализом в сочетании с лапароскопической санацией.
Публикации в отечественной литературе в основном посвящены лечению острых хирургических заболеваний с использованием лапароскопической техники [22, 31, 67] и динамической лапароскопии в послеоперационном периоде.
При распространенном перитоните и отсутствии фиксированных на брюшине наложений фибрина и небольшой степени бактериальной контаминации Б.К. Шуркалин и соавт. [66] рекомендуют лапаротомную рану зашивать наглухо, но при необходимости производить динамическую лапароскопию для оценки динамики инфекционного процесса.
Г.И. Перминова и соавт. [47] располагают опытом 60 диагностических и санационных лапароскопии у 38 больных. У 30 больных уже во время операции были установлены показания к проведению санационной лапароскопии, а в 8 наблюдениях диагностическая лапароскопия была выполнена при неясной клинической картине в послеоперационном периоде. Авторы подчеркивают, что при отсутствии показаний к релапаротомии лапароскопическая санация брюшной полости является весьма эффективной. Для промывания брюшной полости использовали до 5 л антисептика или физиологического раствора хлорида натрия. Во время операции авторы разделяли висцеро-висцеральные и висцеропарие-тальные сращения, промывали дренажи и освобождали их из спаек. Оптимальным сроком выполнения санационных лапароскопии, по их мнению, являются 2-е сутки послеоперационного периода.
А.Г. Кригер и соавт. [32], используя лапароскопическую технику в лечении перитонита при остром аппендиците, перфоративной гастродуоденальной язве и остром холецистите, пришли к выводу, что залогом успеха лапароскопических операций при перитоните являются:
- трезвая оценка технических возможностей устранения источника перитонита;
- максимально полная аспирация перитонеального экссудата при отсутствии фиксированных на брюшине пленок фибрина;
- мощная целенаправленная антибактериальная терапия.
О.Э. Луцевич и соавт. [38] для проведения санаций в послеоперационном периоде при перитоните использовали специальную фторопластовую канюлю, вшиваемую в брюшную стенку при операции. Сеансы лапароскопической санации проводили через 6-12, 24, 48 ч и далее ежедневно по показаниям, которые, к сожалению, авторами не конкретизированы.
Таким образом, лапароскопическая хирургия все шире применяется в комплексном лечении перитонита. Вместе с тем результаты, полученные при использовании лапароскопической техники, свидетельствуют о том, что проблема использования малоинвазивной хирургии при перитоните требует своего дальнейшего развития, тем более что применению лапароскопии при послеоперационном перитоните посвящены единичные исследования.