Попытки создания единой универсальной классификации перитонита, предпринятые с первыми шагами радикального хирургического лечения воспалительных процессов в брюшной полости, до настоящего времени не увенчались успехом [Скобелкин O.K. и др., 1981]. Сейчас можно лишь говорить о классификациях, получивших наибольшее признание среди хирургов и соответственно наибольшее распространение.
Самые большие трудности при попытках формирования обобщенной классификации перитонита возникали и возникают по признакам распространенности и тяжести клинических проявлений заболевания, в то время как этиологические признаки и характер экссудата выглядят достаточно однообразно [Ерю-хин И.А., Белый В.Я., 1982]. Нет также и единой общепринятой классификации послеоперационного перитонита, а некоторые хирурги вообще не выделяют его в особую группу.
Принцип стадийности перитонита был, по-видимому, впервые предложен И.И. Грековым [19]. В дальнейшем характеристика стадийности процесса нашла свое отражение в многочисленных схемах и классификациях. Б.А. Петров и А.А. Беляев (1959), кроме критерия времени, для характеристики стадий перитонита использовали состояние защитных сил организма. В.Я. Шлапоберский (1958) придерживался в основном классификации И.И. Грекова, но дал стадиям перитонита более подробную морфологическую и функциональную характеристику. Г. И. Демидов (1977) отметил, что стадии перитонита должны быть представлены «с учетом паралича кишечника», а не по длительности течения заболевания, что согласуется с мнением Н.И. Напалкова (1927). Л.А. Муравьева и соавт. (1979) предложили по продолжительности течения перитонита выделять начальную стадию без пареза или с умеренным парезом, позднюю стадию интоксикации с умеренным и выраженным парезом кишечника и терминальную стадию с выраженным парезом кишечника. Подобное деление перитонита на стадии вызвало серьезные возражения и широкую дискуссию. Как справедливо отмечает Н.Н. Земсков (1979), «патогенез перитонита более сложный и более многообразный; парез кишечника является лишь одним из факторов».
СМ. Луценко (1972), отстаивая принцип классификации И.И. Грекова, выделил в течении перитонита следующие фазы: начальную, позднюю, конечную, затихания, осложнений и фазу выздоровления. Против последних трех фаз справедливо возражает Б.Д. Савчук [55], считая, что «они отражают общий принцип течения любого заболевания».
Н.Н. Земсков (1979) предложил делить перитонит на стадии, основываясь только на выраженности клинических проявлений, но И.А. Ерюхин и Б.Н. Белый (1982) предлагают использовать конкретные методы оценки тяжести перитонита - данные интегральной реографии и биологического метода определения токсичности крови.
По мнению В.Д. Федорова [60], твердые временные рамки стадий перитонита, которые определены во многих классификациях, «вызывают немало сомнений при клиническом использовании». O.K. Скобелкин и соавт. (1981), считая, что клиницисты до сих пор не располагают интегрированными показателями, отражающими тяжесть и фазность процесса, предлагают две стадии: компенсированную и декомпенсированную. В классификации А.М. Бетанели и В.И. Кекелия сделана попытка связать стадии перитонита и распространенность процесса.
Этот подход сохранен и в классификации В.К. Гостищева и соавт. [16], которые объединили в классификации источник перитонита и нозологическую форму заболевания, характер экссудата, распространенность и стадии перитонита.
В этой классификации, получившей широкое признание, выделяют 4 стадии перитонита: I, II, III, IV, V и IV. Приводим их описание в изложении авторов.
- «Стадия 1 перитонита (первые 6—8 ч) отличается тем, что при перитоните любого характера возможно относительно безопасное наложение анастомозов. Она характеризуется выраженными болевым синдромом, дисфагией, слабовыраженным парезом, температурной реакцией соответственно объему деструкции в брюшной полости, высоким лейкоцитозом (в среднем 12,8 х109/л), небольшим отклонением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (в среднем 2,4); соответствует эндогенной интоксикации I степени.
- Стадия 2 острого перитонита (8-24 ч) - это период, который можно охарактеризовать как стадию мнимого благополучия, когда стихают острота и интенсивность болевого синдрома; нарастают признаки интоксикации, проявляющиеся бледностью кожных покровов, эйфорией, тахикардией свыше 100 ударов в минуту, стабильно высокой температурой, нарастающим парезом кишечника (перистальтические волны характеризуются резким резонансом); остается высокий лейкоцитоз (в среднем 15,6 хЮ9/л), выражены ЛИИ (4,5), увеличение СОЭ до 20-28 мм/ч; соответствует эндогенной интоксикации II степени.
- Стадия 3 острого перитонита (24-48 ч) - это стадия эндотоксического шока и развития полиорганной недостаточности, характеризующаяся наряду с приведенными симптомами преходящим психозом, нестабильной гемодинамикой, одышкой, рвотой застойной жидкостью, стойким парезом кишечника, невысоким лейкоцитозом (в среднем 9 х109/л); соответствует эндогенной интоксикации III степени.
- Стадия 4 вострого перитонита (48—96 ч) — это стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности.
- Стадия 5 (48—72 ч) - это стадия компенсации, для которой характерны иктеричность кожных покровов и склер, психоз, низкие показатели гемодинамики, одышка, понос, олигурия.
- Стадия 6 (72-96 ч) - стадия декомпенсации: клинические симптомы те же, что и при стадии ГУА».