Другим принципиальным вопросом классификации перитонита является оп­ределение распространенности процесса. Давно предложены такие термины, как «местный», «ограниченный», «неограниченный», «диффузный», «разлитой», «об­щий» «генерализованный» перитонит и др. При этом, пользуясь по существу одинаковой терминологией, разные авторы вкладывают в приведенные выше опоеделения разные понятия.

И.И. Грекова (1914), В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946), В.Я. Шлапоберского (1958) и П.Л. Сельцовского (1963) о существовании разлитого (диффузного) и общего перитонита в дальнейшем были запутаны множеством классификаций и различ­ной трактовкой распространенности процесса в брюшной полости.

Уже в 1932 г. F. Meleney и соавт. выделяли местный ограниченный и местный неограниченный перитонит, считая первый абсцессами, а второй - острым мест­ным перитонитом. Однако и сейчас есть принципиальные противники деления местного перитонита на ограниченный и неограниченный, а также и разногласия по толкованию самого местного перитонита.

В.И. Петров (1972) выступал противником объединения ограниченного и не­ограниченного перитонита единым термином - «местный», предлагая различать ограниченный перитонит (абсцессы) и неограниченный (местный, разлитой, общий).

И.Я. Ерюхин и В.Я. Белый (1982) считают местным перитонитом наличие воспалительных изменений в области первичного очага с «возможным затекани­ем экссудата в смежные области по пути естественного распространения».

СМ. Луценко (1972) понимал под местным перитонитом наличие воспали­тельного процесса в одной анатомической области. Наибольшее распростране­ние получила точка зрения В.Д. Федорова (1974), который относит к местным пе­ритонитам «все воспаления брюшины в непосредственной близости от источни­ка процесса», вьщеляя ограниченную и неограниченную формы местного перитонита.

Еще большие разногласия существуют в терминологии и определении поня­тия распространенного перитонита.

И.И. Греков считал разлитым перитонитом те случаи, когда «мы находим свободный гнойный выпот, вытекающий со всех сторон». А.М. Карякин (1968), говоря о разлитом перитоните, писал, что «воспалительный процесс распростра­няется по свободной брюшной полости без определенных границ». СМ. Луценко (1972) отождествлял общий и разлитой перитонит и считал, что при этих формах «кишечные петли как бы плавают в гное». И.А. Ерюхин и В.Я. Белый (1982) счи­тают разлитым перитонитом выход воспалительных изменений за пределы облас­ти, в которой расположен первичный очаг, но по пути естественного распространения экссудата.

Недостаточно обоснованным выделение диффузного перитонита считают Ю.Л. Шальков и В.Т. Зайцев (1983), поскольку не видят принципиальной разни­цы в лечении диффузного и общего перитонита.

В.П. Петров (1982) предлагает определять распространенность перитонита по поражению «общепринятых анатомических областей»: две анатомические облас­ти и более - разлитой перитонит, более половины брюшной полости - общий.

В.Д. Федоров (1974) диффузный, разлитой и общий перитонит объединяет понятием распространенный. Автор предлагает под диффузным перитонитом понимать распространение воспалительного процесса менее чем на два этажа брюшной полости.

О распространенности процесса авторы судили не столько по распространенности экссудата в брюшной полости, сколько по зоне воспали­тельных изменений в висцеральной и париетальной брюшине. Для ограниченно­го перитонита авторы считали характерным воспалительные изменения висце­ральной и париетальной брюшины в пределах одной анатомической области. При распространенном перитоните «...типично вовлечение в воспалительный процесс всех анатомических этажей и органов брюшной полости, проникновение патологического экссудата в малодренируемые пространства верхнего этажа брюшной полости».

Хотя важность введения в клиническую классификацию понятия «распро­страненный острый перитонит» признается всеми авторами, но большинству практических хирургов до настоящего времени наиболее близка по восприятию классификация, разработанная Б.Д. Савчуком (1979).

По предложению I Интернационального конгресса по интраабдоминальным инфекциям, поддержанному Surgical Infection Society (SIS) (Гамбург, 1987), для практического использования была рекомендована следующая классификация перитонита:

  • Первичный перитонит

A.  Спонтанный перитонит у детей

B.   Спонтанный перитонит у взрослых

C.   Перитонит у больных с постоянным амбулаторным перитонеальным диа­
лизом

D.  Туберкулезный перитонит

  • Вторичный перитонит (острый гнойный)

А. Перфоративный перитонит (спонтанный острый)

1.   Перфорация желудочно-кишечного тракта

2.   Некроз стенки кишки

3.   Пельвиоперитонит

4.   Перитонит при транслокации бактерий

B.   Послеоперационный перитонит

Несостоятельность анастомоза

Несостоятельность линии швов

Несостоятельность культи

После ятрогенного повреждения

C.   Посттравматический перитонит

Перитонит после тупой травмы живота

Перитонит после проникающей травмы живота

  • Третичный перитонит

A.   Перитонит без патогенного начала

B.   Перитонит грибковый

C.   Перитонит с низкопатогенными бактериями

  • Интраабдоминальные абсцессы

A.   Интраабдоминальные абсцессы с первичным перитонитом

B.   Интраабдоминальные абсцессы с вторичным перитонитом

C.   Интраабдоминальные абсцессы с третичным перитонитом