Причины прогрессирующего течения перитонита

Сроки пребывания больных в лечебных учреждениях Московской области от первичной операции до перевода в МОНИКИ в среднем составили 9,2 сут, коле­бались от 2 до 27 сут. В срок до 4 сут было переведено только 31,9% больных, до 6 сут — 46,8% от общего количества больных. Таким образом, большинство боль­ных поступали в МОНИКИ с «запущенным» и неадекватно леченным перитони­том, когда тактика релапаротомии по «требованию» не давала требуемых резуль­татов, а состояние больных продолжало ухудшаться. Причины прогрессирования перитонита приведены в табл. 3.3.

Обращает на себя внимание, что более чем у четверти больных причиной по­слеоперационного перитонита явилось прогрессирование абдоминальной ин­фекции без явной, установленной при релапаротомии причины. Еще у четверти больных развитие перитонита связано с неадекватным дренированием брюшной полости, неадекватной санацией брюшной полости и инфицированием ее при первой операции. Понятно, что перечисленные выше причины могли быть устра­нены при адекватной хирургической тактике.

Для оценки тяжести перитонита мы рассчитали МИП, который составил 25,9 балла и колебался от 16 до 47 баллов. Распределение больных поэтому ин­дексу: до 20 баллов было 10 больных, от 20 до 30 баллов - 60 и более 30 баллов -17 больных.

Таблица 3.3

Причины прогрессирующего течения перитонита

Тяжесть состояния больных по шкале APACHE II в среднем составила 17,3 балла и колебалась от 5 до 32 баллов. Неудивительно, что у 67 (77,0%) боль­ных с распространенным послеоперационным перитонитом выявлен синдром по­лиорганной недостаточности (СПОН). Сочетанное поражение нескольких орга­нов и систем усугубляло тяжесть состояния больных. Структура синдрома представлена в табл. 3.4.

В связи с клинической картиной прогрессирующего течения распространен­ного перитонита все больные после перевода в МОНИКИ были оперированы.

Наш опыт лечения распространенного послеоперационного перитонита позволил определить следующие показания к проведению этапных лаважей брюшной полости:

• послеоперационный перитонит, имеющий более 20 баллов по МИП;
• распространенный гнойный перитонит, осложненный СПОН с вовлечени­ем до 3 органов и систем;
• обширная контаминация брюшной полости при первичном каловом пери­тоните;
• прогрессирующее течение распространенного перитонита;
• неуверенность в состоятельности наложенных при предыдущих операциях швов полых органов и анастомозов;
• необходимость наложения межкишечных анастомозов или ушивания перфо­раций полых органов в условиях распространенного гнойного перитонита;
• выраженный адгезивный процесс с тенденцией к формированию множест­венных гнойников в брюшной полости;
• наличие множественных стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, ос­ложненных перфорацией или с угрозой перфорации.