Сроки пребывания больных в лечебных учреждениях Московской области от первичной операции до перевода в МОНИКИ в среднем составили 9,2 сут, коле­бались от 2 до 27 сут. В срок до 4 сут было переведено только 31,9% больных, до 6 сут — 46,8% от общего количества больных. Таким образом, большинство боль­ных поступали в МОНИКИ с «запущенным» и неадекватно леченным перитони­том, когда тактика релапаротомии по «требованию» не давала требуемых резуль­татов, а состояние больных продолжало ухудшаться. Причины прогрессирования перитонита приведены в табл. 3.3.

Обращает на себя внимание, что более чем у четверти больных причиной по­слеоперационного перитонита явилось прогрессирование абдоминальной ин­фекции без явной, установленной при релапаротомии причины. Еще у четверти больных развитие перитонита связано с неадекватным дренированием брюшной полости, неадекватной санацией брюшной полости и инфицированием ее при первой операции. Понятно, что перечисленные выше причины могли быть устра­нены при адекватной хирургической тактике.

Для оценки тяжести перитонита мы рассчитали МИП, который составил 25,9 балла и колебался от 16 до 47 баллов. Распределение больных поэтому ин­дексу: до 20 баллов было 10 больных, от 20 до 30 баллов - 60 и более 30 баллов -17 больных.

Таблица 3.3

Причины прогрессирующего течения перитонита

Причина прогрессированияперитонита

Количествобольных

абс.

%

пппгпрггиоование перитонита без установленной причины

24

27,6

 

5

5,7

Неадекватное дренирование

Острая спаечная кишечная непроходимость

9

10,3

Неадекватная санация

9

10,3

Инфицирование брюшной полости

7

8,0

Перфоративная стрессовая язва желудка

1

1,1

Перфорация стрессовой язвы культи желудка

1

1,1

Несостоятельность швов культи желудка

1

1,1

Несостоятельность гастроэнтероанастомоза

2

2,3

Несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки

1

1,1

Желчеистечение в брюшную полость

3

3,4

Несостоятельность швов тонкой кишки

2

2,3

Перфорация тонкой кишки

3

3,4

Не диагностировано ранение тонкой кишки при лапаротомии

1

1,1

Некроз тонкой кишки

2

2,3

Несостоятельность швов толстой кишки

6

8,9

Перфорация толстой кишки

2

2,3

Некроз толстой кишки

2

2,3

Внутрибрюшное кровотечение

1

1,1

Несостоятельность швов матки

4

4,6

Некроз мочевого пузыря

1

1,1

Тяжесть состояния больных по шкале APACHE II в среднем составила 17,3 балла и колебалась от 5 до 32 баллов. Неудивительно, что у 67 (77,0%) боль­ных с распространенным послеоперационным перитонитом выявлен синдром по­лиорганной недостаточности (СПОН). Сочетанное поражение нескольких орга­нов и систем усугубляло тяжесть состояния больных. Структура синдрома представлена в табл. 3.4.

В связи с клинической картиной прогрессирующего течения распространен­ного перитонита все больные после перевода в МОНИКИ были оперированы.

Наш опыт лечения распространенного послеоперационного перитонита позволил определить следующие показания к проведению этапных лаважей брюшной полости:

  • послеоперационный перитонит, имеющий более 20 баллов по МИП;
  • распространенный гнойный перитонит, осложненный СПОН с вовлечени­ем до 3 органов и систем;
  • обширная контаминация брюшной полости при первичном каловом пери­тоните;
  • прогрессирующее течение распространенного перитонита;
  • неуверенность в состоятельности наложенных при предыдущих операциях швов полых органов и анастомозов;
  • необходимость наложения межкишечных анастомозов или ушивания перфо­раций полых органов в условиях распространенного гнойного перитонита;
  • выраженный адгезивный процесс с тенденцией к формированию множест­венных гнойников в брюшной полости;
  • наличие множественных стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, ос­ложненных перфорацией или с угрозой перфорации.

Таблица 3.4

Структура СПОН

СтруктураСПОН

Количество больных

абс.

%

Токсическая энцефалопатия

67

100

из них:

 

 

• прекома

11

16,4

• кома

7

10,5

Токсическая нефропатия

67

100

из них:

 

 

• 1 ст.

19

28,4

• Ист.

26

38,8

• III ст.

22

33,8

Токсическая гепатопатия

34

50,7

ОРДС

27

40,3

Токсическая миокардиопатия

26

38,8

Стрессовые эрозии и язвы

15

22,4

11-111 фаза синдрома ДВС

13

19,4

Противопоказания к применению этапного лаважа брюшной полости при рас­пространенном послеоперационном перитоните весьма относительны. Мы счи­таем, что следует придерживаться другой хирургической тактики при:

  • флегмоне передней брюшной стенки;
  • при СПОН с вовлечением в него более 3 органов и систем;
  • при гиподинамическом типе кровообращения.