Остановимся на основных этапах хирургического лечения. Безусловно, важным этапом операции при послеоперационном перитоните является выбор адекватного доступа. Мы не претендуем на новизну в этом вопросе, но убеждены, что только широкая срединная лапаротомия обеспечивает свободный доступ ко всем отделам брюшной полости и позволяет провести необходимую ревизию, устранить источник перитонита, санировать и дренировать брюшную полость, произвести интестинальную интубацию.
После вскрытия брюшной полости, как это делают и большинство хирургов, мы удаляли экссудат при помощи электроотсоса, постепенно отмывали верхние отделы брюшной полости, боковые каналы и в последнюю очередь полость малого таза. При этом оценивали характер и количество экссудата, устанавливали места его наибольшего скопления, брали экссудат для микробиологического исследования. Удаление из брюшной полости экссудата является важным этапом оперативного вмешательства, позволяющим добиться максимальной деконтаминации брюшной полости. При этом дальнейшее количество этапных лаважей, как правило, напрямую зависело от характера и количества экссудата в брюшной полости. В процессе эвакуации экссудата по возможности удаляли все фибринозные наложения с брюшинного покрова, используя марлевые тампоны. По нашему мнению, возможность удаления фибрина определяет радикальность операции. Однако следует предостеречь от слишком грубых действий при снятии фибринозных наложений, и там, где пленки фибрина слишком интимно связаны с серозным покровом органов, целесообразно воздержаться от их радикального удаления. Характер экссудата, обнаруженный в брюшной полости, представлен в табл. 3.5.
Таким образом, в 86,1% случаев этапные лаважи брюшной полости применялись при макроскопически определяемом гнойном перитоните. При микробиологических исследованиях было установлено, что уровень микробной контаминации составлял от 105 мк/г до 108 мк/г. Наибольшее количество этапных лаважей проводилось при гнойно-фибринозном характере экссудата.
На наш взгляд, количество и вид обнаруженного выпота в брюшной полости напрямую связаны с тяжестью эндотоксикоза и дальнейшим течением послеоперационного перитонита. С увеличением объема экссудата (табл. 3.6) увеличивалось количество выполненных этапных лаважей (табл. 3.7), необходимых для полной санации брюшной полости.
Таблица 3.5
Характер экссудата в брюшной полости
|
Характер экссудата |
Количество больных |
|
|
абс. |
% |
|
|
Гнойно-фибринозный |
36 |
41,4 |
|
Гнойный |
29 |
33,3 |
|
Серозно-гнойный |
7 |
8,0 |
|
Серозно-фибринозный |
б |
6,9 |
|
Серозный |
1 |
1,1 |
|
Серозно-геморрагический |
1 |
1,1 |
|
Желчный |
2 |
2,3 |
|
Каловый |
3 |
3,44 |
|
Бурый с каплями жира (анаэробный) |
2 |
2,3 |
Таблица 3.6 Зависимость количества этапных лаважей от объема экссудата в брюшной полости
|
Объем выпота в брюшной полости |
До 200 мл |
200-400 мл |
Более 400 мл |
|
Среднее число этапных лаважей брюшной полости |
1,б±0,5 |
2,3±0,4 |
2,9±0,6 |
Таблица 3.7 Распределение больных по числу этапных лаважей
|
Число лаважей, абс. |
Количество больных |
|
|
абс. |
% |
|
|
1 |
13 |
14,9 |
|
2 |
37 |
42,6 |
|
3 |
23 |
26,6 |
|
4 |
12 |
13,8 |
|
6 |
1 |
1,1 |
|
7 |
1 |
U |
|
Всего |
87 |
100,0 |
Было выполнено 87 этапных лаважей, что на одного больного в среднем составило 2,21 повторные санации брюшной полости.
При релапаротомии оценивали также состояние кишечника, преимущественно тонкой кишки, состояние висцеральной брюшины, количество фибрина и степень его фиксации, выраженность отечности кишечной стенки, толщину кишечной стенки, выраженность ее воспалительной инфильтрации, диаметр кишечной трубки, количество и характер ее содержимого, перистальтическую активность кишки.
После указанных этапов производили новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки 0,25% раствором новокаина (80-100 мл). При обнаружении хирургической причины прогрессирования перитонита по возможности ее устраняли.