Затем приступали к санации брюшной полости. Считаем, что для санации брюшной полости при распространенном послеоперационном перитоните целесообразно использовать растворы, содержащие антисептические средства. По нашим данным, наиболее эффективными антисептическими средствами являются 0,6% раствор гипохлорида натрия и 0,02% водный раствор хлоргексидина. Для адекватной санации брюшной полости мы использовали от 8 до 10 л раствора антисептика. Критерием окончания промывания брюшной полости считаем отсутствие макроскопического загрязнения промывных вод. Санация брюшной полости при перитоните является важнейшим этапом хирургического вмешательства и должна выполняться с особой тщательностью. Адекватная санация брюшной полости способствует снижению интоксикации. На рис. 3.1 представлен вид брюшной полости в процессе проведения санации с выраженном вздутии и расширении кишечника (более 4-5 см) для об-легчения манипуляций в брюшной полости назоинтестинальную интубацию, как правило, производили на первых этапах операции (рис. 3.2).
По нашему мнению, интестинальная интубация является обязательным компонентом лечения распространенного послеоперационного перитонита, поскольку она способствует:
- детоксикации, поскольку из просвета кишечника в процессе интубации удаляется большое количество токсичного кишечного содержимого;
- снижению давления в просвете кишки, что не только уменьшает последующую контаминацию брюшной полости микрофлорой из просвета кишечника, улучшает микроциркуляцию в кишечной стенке, но и способствует раннему восстановлению моторики кишечника;
- снижению давления в брюшной полости после окончания операции;
- деконтаминации кишечника в послеоперационном периоде с помощью антибактериальных средств;
- шинированию кишечника, предупреждающему развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.
Адекватное дренирование брюшной полости, по нашему мнению, также является обязательным условием успешного лечения больных с распространенным послеоперационным перитонитом. Как правило, для дренирования брюшной полости использовали 5 двухпросветных трубок диаметром 10—12 мм, которые устанавливали в поддиафрагмальные области, боковые каналы и малый таз. Дренажи выводили через контраппертуры, в точках, максимально близких к задней поверхности тела, для обеспечения наилучших условий для оттока жидкости. По нашим данным, в послеоперационном периоде по дренажам за сутки эвакуируется от 100 до 300 мл мутного экссудата с примесью фибрина, что обеспечивает снижение контаминации брюшной полости и уменьшает уровень эндотоксикоза. Кроме того, дренирование брюшной полости создает условия для ранней диагностики возникающих послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, несостоятельность швов и перфораций полых органов, диагностика которых при послеоперационном перитоните затруднена и запаздывает по времени в условиях ушивания операционной раны брюшной стенки наглухо, без оставления дренажей.
Следующим ответственным этапом операции является закрытие операционной раны передней брюшной стенки. Мы не производили ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя срединной раны, а накладывали узловые капроновые швы на кожу. Для этого закрывали прилежащие кишечные петли большим сальником, на уровне передней брюшной стенки продольно оси операционной раны проводили сквозной перфорированный однопросветный дренаж диаметром 5-6 мм для осуществления проточного промывания в послеоперационном периоде. Концы дренажа выводили через контраппертуры выше и ниже операционной раны.
Швы на кожу накладывали таким образом, чтобы добиться герметичности на этом уровне. В послеоперационном периоде проводили проточное промывание, используя растворы антисептиков в объеме 800—1200 мл в сутки.
Последующие этапные лаважи брюшной полости проводили с интервалом 24—48 ч в соответствии с вышеописанными правилами, за исключением инте-стинальной интубации. На последней операции при принятии решения о прекращении этапных лаважей брюшной полости рану передней брюшной стенки ушивали послойно наглухо узловыми швами. При ушивании мышечно-апоневротического слоя прилежащую брюшину прошивали у самого ее края. Подкожно-жировую клетчатку не сшивали. Герметично накладывали швы на кожу, перед этим обязательно проводили сквозной дренаж для проточного промывания, который располагали на уровне швов апоневроза. Интестинальный зонд не удаляли до стойкого восстановления перистальтики кишечника в послеоперационном периоде.