Лапаростомия - открытое управление брюшной полостью

Открытое управление брюшной полостью имеет несколько преимуществ по срав­нению с другими способами хирургического лечения больных перитонитом. Главные преимущества метода - это отсутствие необходимости проведения час­той релапаротомии и обращение с брюшной полостью как с одним большим гнойником, а также непрерывное удаление патологического выпота. Кроме того, применение метода уменьшает внутрибрюшное давление, устраняя, таким обра­зом, брюшной синдром «купе» [105].

Нами проведены исследования у 20 больных (9 женщин и 11 мужчин) с по­слеоперационным распространенным перитонитом, в комплексном лечении которых применяли лапаростомию по разработанной нами методике [Лобаков А.И., Ватазин А.В., Фомин А.М., 1998]. Средний возраст больных составил 33,1 года (от 17 до 62 лет). Преобладали лица молодого и зрелого возраста, боль­ные моложе 50 лет составили 90%. Распределение больных по возрасту и полу приведено в табл. 3.10.

Распределение больных по возрасту и полу

Средняя длительность пребывания больных на койке составила 26,4 кой-ко-дня. Средний МИП был равен 26,9 балла. 19 (95,0%) больных были опериро­ваны по поводу острой хирургической патологии и только 1 больной оперирован в плановом порядке. Первичные операции были выполнены в МОНИКИ у 2 (10%) больных, 18 (90%) первично оперированы в лечебно-профилактических учреждениях Московской области.

Структура заболеваний, осложненных послеоперационным перитонитом, представлена в табл. 3.11.

Больных с острым аппендицитом было 5, из них в 1 случае был острый флегмонозный аппендицит, в остальных случаях острый гангренозный аппендицит,

Таблица 3.11

Характер заболеваний, осложненных перитонитом

в 2 случаях с перфорацией червеобразного отростка. В 1 из этих случаев острый ап­пендицит не был диагностирован у беременной женщины в процессе родов; в ре­зультате у нее развился парааппендикулярный абсцесс, гнойный панметрит. Жен­щина была оперирована только через 10 сут от начала заболевания. Ей были вы­полнены аппендэктомия, экстирпация матки, санация и дренирование брюшной полости. В связи с тяжестью состояния больная была переведена в МОНИКИ. В 2 случаях при остром аппендиците причиной тяжелого течения заболевания яви­лось позднее обращение больных за медицинской помощью: 1 больной обратился только на 9-е сутки и поступил с клинической картиной перитонита, другой обра­тился на 4-е сутки от начала заболевания с клинической картиной местного пери­тонита. Еще у 2 больных с острым аппендицитом послеоперационный период ос­ложнился острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, что способствовало прогрессированию воспалительного процесса в брюшной полости.

У 3 больных была травма органов брюшной полости. У 3 больных диагности­ровано проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с ранением: 1) печени и желудка; 2) брыжейки селезеночного изгиба толстой кишки (не обна­ружено ранение сигмовидной кишки); 3) тонкой и толстой кишки; 4) подвздош­ной кишки. У 1 больного была тяжелая сочетанная травма с разрывом тонкой и толстой кишки.

Трое больных были оперированы по поводу абсцессов брюшной полости. У 2 больных произошла перфорация поддиафрагмального абсцесса в свободную брюшную полость через несколько лет после перенесенного ранее транспеченочно­го дренирования и наложения гепатоеюноанастомоза. У1 больного был вскрыт абс­цесс в левой подвздошной области, развившийся через 4 года после аппендэктомии, послеоперационньш период осложнился некрозом поперечной ободочной кишки.

Двое больных были с акушерско-гинекологической патологией. У 1 больной после медицинского аборта развилось массивное маточное кровотечение, кон­сервативная терапия была не эффективна, больной выполнена экстирпация мат­ки. При этом не была диагностирована ятрогенная перфорация сигмовидной кишки. В другом случае была произведена надвлагалйщная ампутация матки, в послеоперационном периоде развилась спаечная тонкокишечная непроходи­мость, а в последующем — перфорация тонкой кишки.

В 1 случае в связи с прогрессирующим истощением больная в плановом порядке была оперирована по поводу 3 тонкокишечных свищей. Было произведено внутри-брюшное ушивание свищей, однако послеоперационный период осложнился несо­стоятельностью швов. В другом случае при острой спаечной тонкокишечной непро­ходимости из-за массивного спаечного процесса хирургами была выполнена опера­ция - интестинопликация по Ноблю и наложение подвесной илеостомы. Послеоперационный период осложнился перфорациями тонкой кишки.