Эффективность лапаростомии подтверждается также положительной динамикой показателей центральной гемодинамики (рис. 3.11). Исследования центральной гемодинамики были проведены в первые сутки после наложения лапа-ростомы и в последние сутки перед ее закрытием. Отмечено снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), увеличение ударного объема сердца (УОС), минутного объема сердца (МОС), а также ударного индекса (УИ). Именно поэтому мы применяли эту методику у 3 (15%) больных при нестабильной гемодинамике.
Изменение показателей центральной гемодинамики в первые (1) и последние (2) сутки при лапаростомии.
Приведем клинический пример. Больной П., 62 лет, поступил 12.09.01 в одну из больниц Московской области на 9-е сутки от начала заболевания с клинической картиной перитонита. Экстренно был оперирован, произведена срединная лапаро-томия, установлен острый гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. В брюшной полости до 1 л сливкообразного гноя. Назоинтестинальная интубация произведена не была. 13.09.91 больной срочно переведен в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ. При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Выявлены клиническая картина прогрессирующего распространенного перитонита, СПОН: токсическая энцефалопатия (по шкале комы Глазго 8 баллов) ОРДС II стадия, токсическая депрессия миокарда, токсическая ге-патопатия (II с'тепень по Гальперину), синдром ДВС I фаза. Всего по шкале APACHE II 17 баллов. Больной экстренно оперирован. На операции выявлен продолженный разлитой гнойно-фибринозный перитонит, выраженный парез кишечника. Диаметр тонкой кишки превышал 5 см. Была выполнена назоинтестинальная интубация до илеоцекального угла с аспирацией содержимого. Брюшная полость тщательно санирована 8 л 0,02% раствора хлоргексидина с аспирацией промывных вод фибринозные налеты по возможности удалены. Для проведения экстракорпоральных методов гемокоррекции была катетеризирована v. porta через пупочную вену. В связи с тяжелым запущенным воспалительным процессом в брюшной полости и СПОН с поражением 5 органов и систем было решено наложить лапаростому по разработанной нами методике. В данном случае использовали пленку «Виниплен». На следующие сутки больному проведен сеанс портогемофильтрации в объеме 22 л. Состояние больного несколько улучшилось, уменьшилась тахикардия, увеличились показатели кислородтранспортной функции крови. Ежедневно 3 раза в сутки производились перевязки больного со сменой марлевых тампонов с мазью «Левомиколь» над пленкой «Виниплен». Состояние больного постепенно стабилизировалось. Однако при перевязках в брюшной полости наблюдалось большое количество фибрина, марлевые тампоны обильно промокали гноем, в связи с этим 17.09.91 больной взят в операционную. В брюшной полости серозно-гнойный выпот, количество фибринозных налетов уменьшается, отек и инфильтрация кишечных стенок значительно меньше. Перистальтика кишечника ослаблена. Решено продолжить применение лапаростомы. В связи с сохраняющимися проявлениями полиорганной недостаточности 18.09.91 проведен сеанс гемофильтрации в объеме 18 л. 20.09.91 и 22.09.91 больному проводились санации брюшной полости в условиях операционной. Постепенно количество выпота в брюшной полости уменьшалось, он становился более прозрачным. При последней ревизии была выявлена развивающаяся несостоятельность швов купола слепой кишки, были наложены укрепляющие швы. 25.09.91 при ревизии брюшной полости выпот серозный, нити фибрина единичные, отек кишечника незначительный, перистальтика кишечника удовлетворительная. Было произведено дренирование латеральных каналов брюшной полости и полости малого таза. Срединная рана была ушита наглухо узловыми швами. Первый ряд швов был наложен на апоневроз, второй ряд швов был наложен на кожу. Подкожно-жировая клетчатка дренирована сквозным дренажем для проточного промывания. Выписан больной 01.11.01. Длительность лечения больного составила 60 сут.
Летальность при распространенном послеоперационном перитоните составила 45,0%, умерли 9 больных. Причинами летальных исходов явились: полиорганная недостаточность у 6 больных (66,7%); вялотекущий перитонит + СПОН у 2 больных (22,2%); инфекционно-токсический шок у 1 больного (11,1%).
Основной причиной смерти при применении лапаростомии явилась полиорганная недостаточность. Это объясняется тем, что лапаростомия использовалась у наиболее тяжелых больных. В этой группе больных в структуре СПОН было со-четанное поражение четырех органов и систем. У 22,2% больных явления распространенного перитонита полностью купированы не были, на аутопсии в брюшной полости выявлены наложения фибрина, скудный мутный выпот. У одного больного выявлен левосторонний поддиафрагмальный абсцесс.
Таким образом, лапаростомия является активным хирургическим методом лечения распространенного послеоперационного перитонита и может использоваться у наиболее тяжелой категории больных. Преимущества лапаростомии заключаются прежде всего в наиболее ранней диагностике возникающих хирургических осложнений, например несостоятельности швов, что позволяет осуществлять их коррекцию в максимально короткие сроки, а также в возможности активного лечения флегмоны передней брюшной стенки и местных гнойных Овшжнений со стороны операционной раны. Метод имеет неоспоримые пре-НННННН анаэробном перитоните и при развернутой картине СЦОН.